Nucleotomía percutánea automatizada

Durante los ultimos anos, se ha venido observando una cada vez mayor tendencia, en todos los aspectos de la Medicina y Cirugia, en cuanto a la utilizacion de procedimientos menos invasivos para el paciente. Hay multiples ejemplos para ello, y en lo que respecta a la Cirugia Ortopedica, un buen ejemplo serian los diversos metodos que en la actualidad existen para el tratamiento de las Hernias Discales lumbares, que ya comenzaran en 1964 con la introduccion de la Quimonucleolisis. De cualquier manera el dolor de espalda, o mas especificamente el dolor lumbar, es bien conocido por los medicos de la antiguedad, pero hasta 1774 no se relaciona este dolor con una afectacion del nervio ciatico; hecho puesto de manifiesto por COTUGNO. VIRCHOW, realiza la primera descripcion de la rotura traumatica de un disco intervertebral. LASSEGUE, en 1814 describe la sintomatologia clinica de los pacientes con neuritis ciatica, y Fedor KRAUSE es el primero en extraer un disco lumbar roto en 1908. Desde entonces y hasta 1934 hay un buen numero de autores que han contribuido al conocimiento del problema de las Hemias Discales. En este ano MIXTER Y BARR, publican un articulo donde establecen de forma clara la naturaleza degenerativa o traumatica de la Hernia Disc~l y su relacion con la Ciatalgia. De igual manera, la tecnica quirurgica utilizada para el tratamiento de esta patologia ha sufrido numerosas modificaciones, teniendo lugar las mas sustanciales a partir de 1972, en que se comienzan a utilizar las tecnicas microquirurgicas, que significan una diseccion mas delicada, asi como una hemostasia mas completa y la visualizacion de todas las estructuras neurales de una forma mas clara y a traves de una incision mas pequena comparativamente con los metodos tradicionales de Discectomias. Las tecnicas percutaneas de extraccion de Hernias lumbares tienen su iniciacion con Lynon SMITH, cirujano ortopedico de ILLINOIS, a partir de 1961 . en que publica un articulo sugiriendo que la enzima quimopapaina derivada de la papaya, se habia mostrado efectiva en el tratamiento de las Hernias Discales lumbares que no habian roto el ligamento vertebral comun posterior, metodo que como es sabido de todos obtuvo una respuesta entusiasta pero que con posterioridad dio paso a una mayor cautela, debido a las complicaciones que se describieron fundamentalmente problemas de tipo anafilactico, asi como lesiones neurologicas severas. En 1975 HIJIKA TA, en Japon, publica sus resultados en pacientes tratados mediante Discectomia lumbar percutanea. No introduciendo nin·guna sustancia en el disco intervertebral, utiliza instrumentos especialmente disenados para situar una canula de 5 mm. contra el anulo; de esta forma realiza una incision en el mismo y extrae el material discal herniado con pinzas especiales. Refiere que un 80% de sus pacientes experimento una mejoria tras la intervencion. Modificaciones a este metodo han sido introducidas por diversos autores, entre los que creemos debemos mencionar a KAMBIN, SUEZAWA, JACOBSON, etc. etc. Todas estas tecnicas no han estado exentas de complicaciones de diversa indole (afectacion de asas intestinales, lesiones nerviosas, etc ... ), lo que ha hecho que autores como FRIEDMAN llegaran a desaconsejar su uso. En 1984 Gari ONIK, trabajando con un grupo de ingenieros disena su instrumental para la Discectomia lumbar mediante el procedimiento del que nos vamos a ocupar, y que se denomina Nucleotomia Percutanea Automatizada. Esta tecnica es, asimismo1 percutanea pero la aspiracion y evacuacion del material herniado se automatizan, lo que significa una serie de ventajas que veremos mas adelante. El material discal es aspirado y la tecnica se lleva a cabo bajo control radioscopico y con anestesia local del paciente. Desde el punto de vista comparativo con otras tecnicas para el tratamiento de las Hernias Discales queremos hacer notar que la Laminecto· mia conlleva una serie de potenciales problemas, entre los que debemos incluir el riesgo anestesico, una tasa de complicaciones que oscila entre el 2% y el14%, dependiendo de diversas publicaciones, un sindrome doloroso post-quirurgico inevitable, asi como un periodo de convalecencia que puede ser variable pero que significa un mayor inconveniente. La Quimonucleolisis es una tecnica menos invasiva, pero produce con cierta frecuencia espasmo y dolor post-operatorio severo, y se han publicado casos de Mielitis transversa con resultado de Paraplejia o Tetraplejia, asi como riesgo de Shock anafilactico, y muy frecuentemente se observa. a largo plazo una disminucion, en algunos casos muy severa, del espacio intervertebral con la consiguiente inestabilidad del segmento afecto. La Nucleotomia Percutanea Automatizada ofrece una serie de ventajas al paciente y se puede considerar un procedimiento efectivo, seguro y menos invasivo para el tratamiento de las Hernias Discales subligamentosas. Este sistema puede utilizarse en cualquier nivel lumbar, y su mecanismo de accion permite a una reseccion y ~spiracion del nucleo pulposo al mismo timepo a traves de un instrumento que tiene una punta cerrada y tedondeada, por lo que no se lesiona el anillo, trabajando con mecanismo de guillotina. Se utiliza anestesia local, no existe riesgo de anafilaxia, no se produce reseccion de tejido oseo y tiene un menor riesgo de complicaciones post-operatorias. No vamos a entrar en la descripcion del aparato o consola, ni del instrumental que se utiliza para cada procedimiento que viene preesterilizado y es de un solo uso. Ambos elementos pueden observarse en las diapositivas. En cuanto a la sistematica enumeraremos los datos mas relevantes: 1 o La posicion del paciente sera en decubito prono o en decubito lateral, dependiendo de la preferencia del cirujano. Todo el procedimiento habra de llevarse a cabo bajo un estricto control radioscopico mediante la utilizacion de un fluoroscopio. 2 o El abordaje sera siempre postero-lateral con independencia de la posicion del paciente y tras la infiltracion anestesica de la zona se procedera a la colocacion, primeramente del trocar, y con posterioridad de la canula, trefina y nucleotomo para proceder a la aspiracion del material pulposo, pudiendose calcular un tiempo de duracion del procedimiento de alrededor de 40 minutos. 3 o Los criterios de seleccion de pacientes para la utilizacion de esta sistematica incluiran los siguientes parametros: · 1 ) Dolor radicular de predominio sobre el dolor lumbar. 2) Fracaso despues de 6 semanas de tratamiento conservador de la indole que fuere . 3) Existencia de al menos un signo neurologico positivo. 4) Maniobra de estiramiento ciatico positiva. 5) Perdida o disminucion de la sensibjlidad de un dermatoma especifico. 6) El estudio mediante T omografia Axial Computa rizada habra de evidenciar la existencia de una hernia subligamentosa. 4 o.Las contraindicaciones o condiciones que hagan poco aconsejable la utilizacion de este procedimiento por las menores expectativas de exito que puedan obtenerse incluiran: 1) Evidencia radiologica de un sindrome facetario, estenosis de los recesos laterales o hipertrofia del ligamento amarillo. De igual manera la evidencia de un fragmento discal libre en el canal, asi como la existencia y concomitancia de otras patologias que hagan aumentar los riesgos, se estimaran en la utilizacion de esta tecnica. Desde el punto de vista radiologico el T.A.C. debera mostrar una hernia en el area correspondiente a la clinica del paciente y no revelarnos fragmentos libres u otras patologlas lumbares como mencionabamos con anterioridad. Este T.A.C., incluira desde la mitad del cuerpo de L3 hasta