Directive clinique no 409 : Tests diagnostiques fœtaux intra-utérins en cas d'infection virale chronique maternelle

RESUME Objectif La presente directive clinique revisee met a jour les renseignements sur la prestation de soins aux femmes atteintes d'une infection virale chronique devant se soumettre a un test diagnostique fœtal intra-uterin. Population cible Femmes atteintes d'une infection virale chronique qui sont enceintes ou prevoient le devenir. Options Tests de depistage non invasifs a des fins diagnostiques : marqueurs placentaires seriques maternels avec ou sans mesure de la clarte nucale, echographie, ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel; et tests diagnostiques fœtaux intra-uterins : amniocentese, biopsie choriale (choriocentese), cordocentese. Issues Les recommandations de la presente directive clinique pourraient reduire ou eliminer la morbi-mortalite chez les femmes atteintes d'une infection virale chronique et leurs nourrissons, ce qui est associe a d'importantes consequences sur les plans de la sante et de l'economie. Donnees probantes La litterature publiee a ete recueillie au moyen de recherches dans les bases de donnees PubMed et Cochrane Library ainsi que dans les directives cliniques de societes medicales nationales et internationales (Societe des obstetriciens et gynecologues du Canada, American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine et d'autres societes internationales) en utilisant un vocabulaire (amniocentesis, chorionic villus sampling, cordocentesis, procedure pregnancy loss risk, viral vertical transmission, fetal and neonatal infection) et des mots cles (maternal infection or exposure, hepatitis B, hepatitis C, human immunodeficiency virus) controles et appropries. Les resultats retenus se limitent aux revues systematiques, aux essais cliniques randomises ou aux essais cliniques comparatifs (si disponibles) et aux etudes cas-temoins observationnelles ou etudes de serie de cas publiees entre 2012 et 2019 en anglais ou en francais. Les etudes publiees entre 1966 et 2002 ont deja ete examinees dans la directive clinique de la SOGC no 123, L'amniocentese chez les femmes infectees par l'hepatite B, l'hepatite C ou le virus de l'immunodeficience humaine; les etudes publiees entre 2002 et 2012 ont quant a elles ete examinees dans la directive clinique de la SOGC no 309, Interventions effractives prenatales chez les femmes qui presentent des infections par le virus de l'hepatite B, le virus de l'hepatite C et/ou le virus de l'immunodeficience humaine. De nouvelles recherches ont ete effectuees dans la litterature jusqu'en aout 2019, puis ont ete integrees a la presente directive clinique. Methodes de validation L'auteur a evalue la qualite des donnees probantes et la solidite des recommandations au moyen du cadre methodologique GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Consulter l'annexe A en ligne (le tableau A1 pour les definitions et le tableau A2 pour les interpretations des recommandations fortes et faibles). Public vise Les utilisateurs prevus sont des fournisseurs de soins de maternite et les femmes atteintes d'une infection virale chronique. Cette directive fournit des renseignements pour renseigner et conseiller ces femmes et leur offrir des options de procreation. RECOMMENDATIONS (GRADE ratings in parentheses) 1Il est recommande d'utiliser des methodes d'evaluation prenatales non invasives des risques d'aneuploidie chez les femmes atteintes d'une infection chronique au virus de l'hepatite B, au virus de l'hepatite C et/ou au virus de l'immunodeficience humaine (VIH) au moyen de tests de depistage ayant une forte sensibilite et un faible taux de faux positifs (marqueurs placentaires seriques maternels avec ou sans mesure de la clarte nucale, echographie detaillee [datation par mesure de la distance vertex-coccyx, echographie morphologique des premier et deuxieme trimestres] et analyse de l'ADN fœtal libre circulant dans le serum maternel comme test de depistage de premiere ou de deuxieme intention) (forte, moyenne). 2Il y a lieu d'aborder les points suivants lors des conseils aupres de femmes enceintes atteintes d'une infection chronique qui peuvent presenter un risque de morbidite perinatale liee aux tests diagnostiques fœtaux intra-uterins pour des indications infectieuses et/ou genetiques : •Les discussions sur le risque de fausse couche (taux de fausses couches spontanees et taux de fausses couches dues a l'intervention) doivent etre abordees en fonction de l'âge gestationnel au moment de l'intervention (forte, elevee). •Au premier trimestre, le taux de fausses couches spontanees (en cas de choriocentese) est estime a 1,40 % (d'apres une cohorte de meres de > 36 ans ayant obtenu des resultats normaux a l'echographie de depistage au premier trimestre); au deuxieme trimestre (en cas d'amniocentese), le taux de fausses couches spontanees est estime a 0,65 % (d'apres une cohorte de meres de > 36 ans ayant obtenu des resultats normaux a l'echographie de depistage au deuxieme trimestre) (forte, elevee). •Le risque estime de fausse couche due a l'amniocentese est de 0,35 a 1,00 % d'apres des revues systematiques ou des meta-analyses, des etudes de cohorte avec groupes temoins et des essais cliniques randomises; le risque varie en fonction de l'expertise du fournisseur (forte, elevee). 3Au moment d'effectuer une amniocentese sous guidage echographique chez une femme atteinte d'une infection chronique au virus de l'hepatite B, au virus de l'hepatite C et/ou au VIH, toutes les precautions doivent etre prises pour eviter que l'aiguille d'amniocentese traverse le placenta ou qu'elle penetre a une distance de 1 a 2 cm du bord de l'implantation placentaire (forte, moyenne). Hepatite B 4La charge d'ADN viral de l'hepatite B doit etre evaluee chez les femmes positives pour l'antigene de surface du virus de l'hepatite B qui doivent subir un test diagnostique fœtal intra-uterin. Une charge d'ADN viral de > 200 000 UI/ml ou de > 106 copies/ml et un statut positif pour l'antigene e de l'hepatite B augmentent le risque de transmission verticale (forte, moyenne). 5Chez les femmes atteintes d'une hepatite B chronique et ayant une charge virale importante (> 200 000 UI/ml ou > 106 copies/ml), il est recommande d'envisager un traitement antiviral maternel afin de reduire le risque de transmission verticale. Le tenofovir, un antiretroviral de premiere intention, est recommande (forte, moyenne). Hepatite C 6Chez les femmes atteintes d'une hepatite C chronique, l'amniocentese est preferable a la biopsie choriale en raison du manque de donnees disponibles sur la choriocentese (conditionnelle, basse). 7L'amniocentese chez les femmes atteintes d'une hepatite C chronique ne semble pas significativement augmenter le risque de transmission verticale; cependant, comme il y a peu de donnees de cohortes publiees a ce sujet, il y a lieu d'en informer la patiente pendant le processus de consentement eclaire (conditionnelle, basse). VIH 8Les femmes enceintes atteintes du VIH signalent un taux de fausses couches de 2,6 a 22 % apres une amniocentese (quoique seules les donnees de petites cohortes aient ete rapportees) ainsi qu'un taux de transmission verticale de 0 a 2,3 %. On accumule de plus en plus de donnees evaluant l'utilisation clinique de l'amniocentese chez les femmes atteintes du VIH, mais elles n'en demeurent pas moins limitees; par consequent, il y a lieu d'en informer la patiente pendant le processus de consentement eclaire (conditionnelle, basse). 9L'amniocentese chez les femmes atteintes du VIH qui recoivent un traitement antiretroviral combine ne semble pas augmenter le risque de transmission verticale du VIH, surtout si le traitement antiviral reduit la charge virale maternelle a un niveau indetectable (forte, elevee).