Contraindre pour aller mieux ? Enjeux cliniques et protocolisation dans une unité de prise en charge d’enfants atteints de troubles autistiques

Les pratiques de soin et les actes medicaux impliquent de nombreuses contraintes sur la personne et le corps du patient. Dans le soin somatique, ces contraintes sont des conditions materielles qui permettent d'assurer l'acte therapeutique mais n'ont pas un role directement soignant. Le soin en sante mentale se caracterise par le recours a des techniques ayant des dimensions contraignantes auxquelles sont attribuees des effets proprement therapeutiques. Les techniques de soin tres contraignantes abondent dans l'histoire de la psychiatre (Dubreucq, 2012). Certaines cherchent l'effet therapeutique par le biais organique ; au debut du 20 eme , les methodes de choc utilisent ainsi l'intervention parfois violente sur le corps du patient (insulinotherapie, sismotherapie…) pour obtenir une amelioration. L'effet benefique releve parfois de la dynamique relationnelle, par exemple lorsque Pinel puis Esquirol preconisent l'autorite du medecin et des contraintes physiques et morales comme outils therapeutiques du traitement moral. Le caractere therapeutique de ces techniques a justifie de definir un cadre juridique specifique qui donne a la contrainte une dimension legale et plus seulement corporelle, ces dimensions etant imbriquees dans l'institution psychiatrique asilaire (Castel, 1977, Postel et Quetel, 2012). Specificite historique, le recours a la contrainte dans le soin en sante mentale a ete fortement conteste ces dernieres decennies, aussi bien par des acteurs de la societe civile que par les psychiatres eux-memes. Pour autant, le recours a des mesures legales de contrainte augmente depuis une vingtaine d'annees 2 et les dispositifs contraignants (unites tres securisees,) sont aujourd'hui fortement finances, justifies par des imperatifs de securite 3. Cette evolution s'accompagne de garanties procedurales et judiciaires 4 de plus en plus nombreuses, et dont la dimension bureaucratique est indeniable (Demailly, 2014). Que reste-t-il des revendications therapeutiques de techniques contraignantes de soin dans un tel contexte ? Celles-ci se sont-elles entierement fondues dans des justifications par les imperatifs de securite ? Peuvent-elles etre encore justifiees pour des raisons cliniques ?