[Tocolysis, use of beta-sympatomimetics for threatening preterm delivery: a critical review].

La prematurite est la principale cause de mortalite et de morbidite neonatale. Durant les 40 dernieres annees, de nombreux traitements ont ete essayes et utilises pour tenter d'inhiber le travail premature. Cette revue de la litterature se limite aux etudes publiees sur les agonistes β-adrenergiques (β-sympathomimetiques). Parmi les 36 articles ayant etudie le traitement de la phase aigue du travail premature par administration intra-veineuse de β-sympathomimetiques, 26 presentent des biais grossiers rendant ces etudes cliniques inacceptables pour analyse: essais cliniques non randomises, etudes retrospectives ou groupes controles retrospectifs, issues des grossesses non precisees, exclusion de patientes apres randomisation, confusion liee a l'utilisation de multiples agents therapeutiques, insuffisance de puissance... Parmi les 10 essais placebo-controles acceptables: sept n'ont montre aucun benefice des β-sympathomimetiques par rapport au placebo sur la prolongation de la grossesse ou la reduction de la morbidite neonatale dont, notamment le plus grand essai publie par le Canadian Preterm Labor Investigators'Group (708 femmes). Trois etudes seulement ont montre la superiorite des β-sympathomimetiques sur le placebo. Ces agents sont responsables de nombreux effets secondaires maternels mettant parfois en jeu le pronostic vital car les recepteurs β-adrenergiques sont presents dans de nombreux organes. Le systeme cardio-vasculaire est le plus affecte, mais les effets secondaires concernent egalement le pancreas, le rein, l'intestin, et le foie. Les p-sympathomimetiques traversent rapidement le placenta. La stimulation des recepteurs β-adrenergiques du foetus provoque probablement les memes reponses que celles de la mere. Toutefois, les donnees issues des essais cliniques controles ne montrent aucune difference dans la mortalite neonatale ou la morbidite neonatale severe entre enfants nes de meres traitees par β-sympathomimetiques et ceux nes de meres des groupes controles. L'efficacite du traitement preventif par administration orale ou sous-cutanee de β-sympathomimetiques a egalement ete evaluee: une meta-analyse, ainsi que 2 essais randomises placebo controles de grande taille ont montre l'absence de benefice du maintien d'une tocolyse orale par β-sympathomimetiques tant sur la phase de latence que sur le taux des recurrences du travail premature et de l'accouchement premature. Une seule etude placebo-controle de plus petite taille a montre un benefice au maintien d'une tocolyse orale par ritodrine. Des essais de traitement par administration sous-cutanee de β-sympathomimetiques a l'aide d'une pompe sous-cutanee portable ont ete realises. Il existe 10 etudes publiees sur cette methode mais 2 seulement sont des essais randomises. Ils ne montrent aucune difference significative dans les delais moyens d'accouchement, ni dans la morbidite neonatale. Au total, il est difficile d'evaluer precisement l'efficacite des β-sympathomimetiques dans la mesure ou l'authenticite meme du diagnostic de travail premature peut etre remis en cause dans de nombreux essais qui souffrent, en outre, d'une puissance insuffisante. Toutefois, on peut admettre les conclusions suivantes: - Il n'y a aucun benefice maternel ou foetal a un traitement prolonge par les β-sympathomimetiques pour arreter le travail premature. Les effets secondaires maternels sont inevitables et peuvent mettre en jeu le pronostic vital maternel. - Les β-sympathomimetiques semblent arreter les contractions pendant 24 a 48 heures. C'est pourquoi leur usage devrait etre limite aux situations ou obtenir une remission de 24 a 48 heures est le but: transferer une patiente en travail premature vers un centre tertiair, permettre la realisation d'une corticotherapie dans le but de reduire les risques de la prematurite, prolonger une grossesse en cas de grande prematurite.