Estado actual del trasplante renopancreático

espanolEl trasplante de pancreas es un tratamiento alternativo para la diabetes. Sus modalidades e indicaciones son: 1) trasplante de pancreas simultaneo con rinon para pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o con nefropatia diabetica en estadio terminal en tratamiento sustitutivo o proximo al mismo; 2) trasplante de pancreas despues de rinon para pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con un trasplante renal funcionante; 3) trasplante de pancreas aislado para pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con hipoglucemias aperceptivas que requieren internaciones o rescate de terceros. Algunos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 seleccionados pueden ser candidatos a trasplante de pancreas. La seleccion de donantes es muy importante, el donante ideal es fallecido por traumatismo craneoencefalico, menor de 45 anos, con un peso entre 30 y 90 kg, con un IMC menor a 30kg/m2, hemodinamicamente estable y sin antecedentes de paro cardiorespiratorio ni hipotension sostenida. Hay varias estrategias de derivacion de la funcion endocrina (sistemica y portal) y exocrina (enterica o vesical), la mas utilizada es la derivacion sistemica y enterica. En el manejo perioperatorio se destacan estrategias para mantener una buena presion de perfusion tisular, un control estricto de glucemia, para prevenir la trombosis del injerto debe implementarse un plan de antiagregacion y anticoagulacion, todo lo anterior junto a una profilaxis antibiotica, antifungica y antiviral. Los esquemas clasicos de inmunosupresion incluyen una induccion con esteroides y anticuerpos deplecionantes de linfocitos T y un mantenimiento con un triple esquema con esteroides, tacrolimus y micofenolato. La clasificacion de Banff distingue rechazos celulares y humorales. La base del tratamiento del rechazo celular incluye pulsos de esteroides y anticuerpos deplecionantes de linfocitos T, mientras que los rechazos humorales requieren de plasmaferesis e inmunoglobulina endovenosa. Las principales complicaciones postoperatorias son el sangrado, la pancreatitis, la trombosis del injerto y las fistulas anastomoticas. En cuanto a los resultados, el trasplante de pancreas presenta, a cinco anos, una supervivencia del paciente del 90% y un 77% del injerto pancreatico. Las modalidades de trasplante solitario presentan menor supervivencia alejada del injerto. En Argentina hay una actividad de trasplante de pancreas de entre 60 y 80 trasplantes anuales. La reglamentacion del INCUCAI preve la inscripcion anticipada en lista de espera de pacientes con nefropatia terminal con depuracion de creatinina menor a 30 ml/min. EnglishPancreas transplantation is an alternative treatment for diabetes. Its modalities and indications are the following: 1) simultaneous pancreas and kidney transplantation: type 1 diabetes mellitus patients with end-stage diabetic nephropathy (in replacement treatment or close to it); 2) pancreas transplantation after kidney: type 1 diabetes mellitus patients with a functioning kidney transplant; 3) isolated pancreas transplantation: type 1 diabetes mellitus patients with unperceived hypoglycemia requiring hospitalization or rescue by third parties. Some of the screened type 2 diabetes mellitus patients may be pancreas transplantation candidates. Choosing a donor is very important: the ideal donor should be a deceased one who died due to intracranial injury, under 45 years of age, weighing between 30 and 90 kg, with a BMI below 30kg/m2, hemodynamically stable and having no history of cardiopulmonary arrest or sustained hypotension. There exist various strategies to divert the endocrine function (systemic and portal) and the exocrine function (vesical or enteric), systemic and enteric diversion being the most commonly used. Among the techniques which stand out during perioperative management, we could mention maintaining a good tissue perfusion, a strict glycemic control, an antiaggregation/anticoagulation plan to prevent graft thrombosis and antibiotic, antifungal and antiviral prophylactic treatment. Classic immunosuppression schemes consist of induction with T cell depleting steroids and antibodies and keeping a three-drug treatment including steroids, tacrolimus and mycophenolate. Banff classification draws a distinction between cellular and humoral rejection. The basis for cellular rejection treatment includes steroid-pulse therapy and T-cell depleting antibodies, while humoral rejection requires plasmapheresis and endovenous immunoglobulin. The main postoperative complications are bleeding, pancreatitis, graft thrombosis and anastomosis fistula. As for the results, the survival rate 5 years after pancreas transplantation is 90% for patients and 77% for pancreatic grafts. Isolated transplantation presents a lower long-term survival of the graft. In Argentina, between 60 and 80 pancreas transplants are performed every year. INCUCAI regulations provide for early registration on the waiting list for patients suffering from end-stage nephropathy with a creatinine clearance lower than 30 mL/min.