« Groupe sanguin à tout prix » : atelier d’apprentissage par l’erreur

Un atelier reflexif et ludique a ete realise dans le cadre de la 22 e Journee regionale d’hemovigilance et de securite transfusionnelle organisee par le CHU de Bordeaux. L’unite de securite transfusionnelle et d’hemovigilance (USTH) a choisi comme thematique la conformite de prelevement des 2 determinations de groupe sanguin a partir de l’analyse de 3 cas cliniques. A travers cet atelier, les soignants sont amenes a detecter des comportements a risque et a analyser les erreurs. Trois scenarios sont proposes. Le 1er cas « Anticiper c’est bien, mais verifier c’est mieux ! ». Cette sequence filmee aborde une discordance d’identite entre une carte de groupe sanguin et l’identite du patient dans l’etablissement de sante. Le 2 e cas « Un groupe peut en cacher un autre ! » presente sous la forme d’un diaporama, comporte une erreur d’etiquetage lors de la realisation des 2 determinations. Le 3 e cas « 2 determinations de groupe sanguin a tout prix ! », un roman photo presente une erreur de prelevement entre 2 patientes avec en cause la realisation de 2 determinations sur la meme ponction veineuse. Les scenarios 2 et 3 conduisent a des transfusions inappropriees avec des consequences graves. Pour chacun de ces cas une analyse des barrieres operantes et inoperantes est realisee. Les professionnels sont amenes ensuite a se poser la question : « est-ce que ces situations pourraient se produire dans notre propre unite ? ». A la fin de la sequence pedagogique, les elements cles de la securisation du processus transfusionnel sont detailles et ainsi rappeles. Une centaine de professionnels repartis en groupe ont participe a cet atelier interactif et educatif. La pedagogie par l’erreur contribue au renforcement securitaire des bonnes pratiques. Les echanges sont riches d’enseignements. Cet atelier pourra etre deploye au sein des unites de soins avec l’aide des referents en securite transfusionnelle.