Leucoencéphalopathie multifocale progressive après brentuximab : une observation

Introduction Le brentuximab vedotin (BV) est un anticorps monoclonal couple a une molecule cytotoxique dirigee contre les lymphocytes T CD30+. Il est indique dans le traitement de recours du lymphome hodgkinien CD30+ et du lymphome anaplasique a grandes cellules systemique refractaire. Nous rapportons un cas de leucoencephalopathie multifocale progressive (LEMP) chez un malade traite par BV pour un lymphome T cutane CD30+ associe a un syndrome de Sezary. Observation Un homme de 50 ans etait hospitalise pour un syndrome de Sezary evoluant depuis l’âge de 46 ans. Les traitements proposes (bexarotene, phototherapie UVB TL01, methotrexate, photopherese extracorporelle, doxorubicine, alemtuzumab, polychimiotherapie par CHOP) n’avaient pas empeche l’evolution vers une transformation en lymphome T CD30+ se traduisant par de volumineuses tumeurs ulcerees de la face. Apres une fenetre therapeutique de 2 mois, le BV etait institue en monotherapie a la posologie de 1,8 mg/kg toutes les 3 semaines. Une nette regression tumorale etait obtenue apres la premiere cure mais une aphasie et une cecite bilaterale apparaissaient 15 jours apres la seconde cure. L’IRM cerebrale montrait la presence de plages en hypersignal fluid attenuated inversion recovery (FLAIR), occipitales et parietales bilaterales. La PCR du liquide cephalorachidien etait positive pour le virus de John Cunningham (JC). Le malade decedait 2 mois apres le diagnostic de LEMP. Discussion La LEMP est une maladie demyelinisante du systeme nerveux central (SNC) provoquee par la reactivation du virus JC, qui est souvent present a l’etat latent dans les reins, la moelle osseuse et les organes lymphoides. Sa reactivation en cas d’immunodepression est associee a une atteinte des oligodendrocytes du SNC et a une demyelinisation rapidement progressive. L’infection cellulaire fait intervenir un recepteur a la serotonine, ce qui a ete a l’origine des tentatives de traitement par la mirtazapine. Les manifestations neurologiques inaugurales ne sont pas specifiques : troubles visuels, aphasie, troubles du comportement et deficit moteur. L’IRM cerebrale peut montrer des signes evocateurs sous forme d’hyper-signaux en T2 et FLAIR predominant dans la region sous corticale de la substance blanche des hemispheres cerebraux et des pedoncules cerebelleux. Le diagnostic de certitude repose sur la PCR ou la biopsie cerebrale. La LEMP a ete rapportee en association avec le SIDA et au decours de traitements par anticorps monoclonaux (efalizumab, natalizumab, rituximab). Six cas de LEMP apres brentuximab ont deja ete publies. Contrairement a ce qui a ete observe avec les autres anticorps, elles surviennent tres precocement apres la mise en route du traitement (2 mois en moyenne) et ont une evolution rapidement fatale malgre l’arret du BV. Conclusion Les LEMP apres BV sont rares, de survenue tres precoce et ont une evolution rapidement fatale. Ces donnees doivent inciter a limiter les indications du BV a celles officiellement retenues.