Abstention et surveillance des CIN2 : une alternative à la conisation ?

Introduction Les lesions de neoplasie intra-epitheliale cervicale de haut grade (HSIL) regroupent les dysplasies moderees (CIN2) et severes (CIN3 ou carcinome in situ). Ces lesions sont habituellement traitees par conisation, aux consequences obstetricales non negligeables. L’evolution des CIN2 differe de celle des CIN3, avec un taux de regression spontanee de l’ordre de 50 % selon differents facteurs pronostics initiaux (âge, genotype HPV, nombre de quadrants cervicaux atteints, cytologie initiale). Ces arguments posent la question de savoir si la proposition d’une surveillance des CIN2 en alternative a la conisation est envisageable ? Patientes et methodes Il s’agit d’une etude de cohorte prospective, unicentrique de 2012 a 2014, incluant des patientes majeures et consentantes presentant une CIN2 histologiquement prouvee par biopsie cervicale. Les criteres d’exclusion sont les antecedents de conisation ou d’immunodepression. A l’inclusion, un examen clinique avec colposcopie (nombre de quadrants cervicaux atteints, grade de transformation atypique, visualisation de la zone de jonction pavimento-cylindrique), un frottis cervico-uterin (FCU) avec cytologie en milieu liquide (Preservcyt ® ), un genotypage HPV (PCR Innolipa ® ) et une immuno-histochimie sur fragment de biopsie a la recherche de l’expression de la proteine p16 sont realises. Un suivi tous les 6 mois est propose comprenant un examen clinique avec colposcopie systematique, cytologie systematique et biopsie a visee histologique si necessaire. L’evolution lesionnelle est classee en 4 categories : remission si normalisation du FCU de controle ; regression si FCU de controle ASC-US (atypie des cellules malpighiennes de signification indeterminee) ou LSIL (lesion malpighienne intra-epitheliale de bas grade) ou biopsie de controle CIN1 (dysplasie legere) ; persistance si FCU de controle ASC-H (atypie des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lesion de haut grade) ou HSIL ou biopsie de controle CIN2 ; aggravation si biopsie de controle CIN3. Resultats Vingt-cinq patientes d’âge moyen 30,5 ans [23–41] sont incluses. Leur suivi moyen est de 14,7 mois [5–39]. A la colposcopie initiale, 20/25 (80 %) lesions n’atteignaient qu’un ou deux quadrants, 13/25 (52 %) lesions etaient des transformations atypiques de grade 1, la zone de jonction pavimento-cylindrique etait identifiee dans 24 sur 25 cas (96 %). A la cytologie initiale, 13/25 (52 %) etaient de type ASC-H ( n  = 1) ou HSIL ( n  = 12). En virologie, 16/25 (64 %) etaient des infections multiples a HPV. La prevalence d’HPV16 etait majoritaire ( n  = 13). Les HPV appartenant a la famille phylogenetique alpha 9 (HPV 16, 31, 33, 35, 52 et 58 tous a haut risque) etaient recenses dans 54 % des cas. Sur les 20 patientes ayant un recul > 3 mois, 14/20 (70 %) etaient en remission ( n  = 8) ou en regression ( n  = 6), 5/20 (25 %) avaient une lesion persistante. Une seule patiente est devenue CIN3 (5 %). Le delai moyen de remission-regression etait de 7,8 mois [3–20]. Sur les 6 patientes en persistance-aggravation, 5 (83 %) avaient un frottis initialement ASC-H/HSIL, alors que ce taux etait de 36 % chez les 14 patientes remission-regression ( p  = 0,07). Le genotype d’HPV 16 ou 18 n’avait pas d’influence sur l’evolution des lesions. Conclusion Le fort taux d’amelioration spontanee des lesions CIN2 semble justifier leur surveillance clinico-biologique reguliere en alternative a la conisation systematique. La presence d’une cytologie initiale ASC-H ou HSIL tend a etre un facteur de mauvais pronostic, l’effectif etant trop restreint pour en mettre d’autres en evidence.