Cancer du rectum : vers une prise en charge personnalisée

Resume Le traitement des cancers du rectum repose sur une strategie multidisciplinaire, associant radiotherapie, chimiotherapie et chirurgie dont les modalites et la sequence ont change en 2020. La radiotherapie suivie d’une chirurgie a permis de reduire les recidives locales a des taux inferieurs a 5 % dans les centres experts, sans benefice sur la survie et au prix d’une certaine morbidite et de sequelles fonctionnelles. L’introduction de la chimiotherapie en situation neoadjuvante avant ou apres la radiotherapie, a permis d’ameliorer les probabilites de survie sans recidive et la survie sans metastase. Avec un risque de recidive variable selon le stade tumoral et le patient, la realisation systematique des trois traitements conduit a un possible surtraitement de certains patients. Les etudes en cours s’interessent a la personnalisation de la prise en charge en se passant de la radiotherapie ou de la chirurgie. Ainsi, en cas de reponse a la chimiotherapie d’induction et sous reserve d’une marge circonferentielle suffisante, les essais NORAD et PROSPECT evaluent la sequence chimiotherapie suivie de chirurgie en omettant la radiotherapie. Parallelement, les taux de sterilisation tumorale complete de l’ordre de 30 % avec l’adjonction de chimiotherapie avant ou apres la radiotherapie remettant en cause l’interet d’une chirurgie radicale, a l’origine de strategies de preservation rectale chez les patients en situation de bonne reponse. Les essais en cours s’interessent a l’intensification du traitement neoadjuvant par intensification de la chimiotherapie ou de la radiotherapie dans l’objectif d’augmenter le taux de preservation rectale. Ainsi l’essai du Groupe de recherche chirurgical sur le cancer du rectum (GRECCAR) 12 evalue une intensification par chimiotherapie d’induction par FOLFIRINOX (oxaliplatine, irinotecan, 5-fluoro-uracile, acide folinique) alors que les essais OPERA et MORPHEUS evaluent l’escalade de dose par radiotherapie endocavitaire intrarectale (contact-therapie ou curietherapie). L’association d’une chimiotherapie systemique et d’une radiotherapie preoperatoire est devenue un nouveau standard mais de nouvelles strategies de desescalade visant a eviter l’association radiotherapie et chirurgie sont en cours d’evaluation chez des patients ultraselectionnes et pourraient devenir un nouveau standard dans un avenir proche.