Intraoperative Bewertung der Gelenksdurchdringung durch das Osteosynthesematerial während der internen Fixierung von Frakturen des medialen Malleolus des Fußgelenks

Bei der Fixierung von Malleolarfrakturen des Fusgelenks kann es zur Durchdringung des medialen tibio-talaren Gelenksspaltes durch das Osteosynthesematerial kommen und auf diese Weise zu schwerwiegenden Folgen der Behandlung fuhren. Eine intraoperative Diagnose ist in diesen Situationen nicht einfach, zumal bis anhin noch keine Richtlinien in Bezug auf die fur diesen Zweck geeignete Rontgeninzidenz existieren. Das Ziel der Autoren war die Bewertung der Sensibilitat der radiologischen Inzidenzen, antero-posterior in Neutralstellung des Fuses (AP) und antero-posterior mit 20°-Innenrotation des Fuses, im Hinblick auf die Diagnose der Durchdringung des medialen Gelenksspalts des Fusgelenks durch das Osteosynthesematerial. Es wurden neun untere Extremitaten von gefrorenen Kadavern untersucht. Unter direkter Sicht wurden zwei 4,0 mm Schrauben in den medialen Malleolus des Fusgelenks eingebracht. Danach wurde jedes Fusgelenk mittels zwei radiologischen Inzidenzen, AP und AP mit 20°-Innenrotation des Fuses, analysiert. Anschliesend wurden die Rontgenbilder fotografiert und die erhaltenen Bilder digitalisiert und auf CD-ROM gebrannt. In Folge haben funf orthopadische Chirurgen mit Subspezialisation in Fus- und Fusgelenkchirurgie, die Bilder anhand eines Fragebogens, der nach den Standards of Reporting of Diagnostic Accuracy (STARD) erstellt worden war, ausgewertet. Die inter- und intraindividuellen Unterschiede wurden mittels der Kappa-Methode statistisch ausgewertet. Man beobachtete sowohl bei der Beurteilung der AP-Aufnahme, als auch bei der AP.Aufnahme mit Fus in 20°-Innenrotation, geringe inter- und intraindividuelle Ubereinstimmung bezuglich der Gelenksdurchdringung der zur Frakturbehandlung des medialen Malleolus angebrachten Schrauben. Auch bei der gleichzeitigen Analyse der beiden Inzidenzen blieb die Ubereinstimmung gering. In denjenigen Fallen, in denen eine Gelenksdurchdringung festgestellt wurde, war die Konkordanz in Bezug auf die Frage, welche der Schrauben intraartikular lag, ebenfalls gering. Die Antworten auf die Frage, um welche Inzidenz es sich beim betrachteten Rontgenbild handelte, stimmten moderat uberein. Bei beiden Auswertungen war die Anzahl der Antworten „nicht beurteilbar“ niedrig und konstant, was darauf hinweist, dass die Studie gut angelegt und durchgefuhrt worden war. Auf Grund der genauen Beurteilung der beiden radiologischen Inzidenzen konnten wir feststellen, dass man sich nicht auf routinemasig durchgefuhrte, intraoperative Rontgenbilder zur Erkennung der Gelenksdurchdringung von Implantaten zur Fixation von transversen Malleolarfrakturen des medialen Fusknochels verlassen kann. Wir empfehlen, im Zweifelsfalle hinsichtlich der Invasion des medialan Gelenksspaltes keine Zeit mit der Anfertigung von Rontgenaufnahmen in verschiedenen Rotationspositionen des Fuses zu verlieren. Unserer Meinung nach sollte(n) in solchen Fallen die fragwurdige(n) Schraube(n) reposizioniert werden.