Prevalencia, etiología y evolución de la osteoporosis y osteopenia en la enfermedad celíaca de diagnóstico en la edad adulta

La enfermedad celiaca (EC) es un trastorno autoinmune que afecta a individuos geneticamente predispuestos, desencadenado y mantenido por una intolerancia permanente al gluten. Constituye un proceso inflamatorio cronico que altera a la mucosa y submucosa del intestino delgado de manera primaria, pero no exclusiva. La EC afecta al 1-2% de la poblacion, con una prevalencia similar en diferentes zonas geograficas del mundo, y siendo en adultos donde se producen la mayoria de los nuevos diagnosticos en la actualidad. A pesar de la necesidad de un diagnostico temprano para poder instaurar lo mas precoz posible la DSG y evitar complicaciones, a dia de hoy sigue pasando mucho tiempo entre los primeros sintomas y este diagnostico. En este trabajo hemos analizado todos los pacientes adultos diagnosticados consecutivamente de EC en un periodo de 32 meses, en el area de referencia del Hospital General de Tomelloso, que tiene una poblacion asignada de 67360 habitantes. Hemos descrito sus caracteristicas basales, demostrando el diagnostico tardio que se produce en estos pacientes, 10 anos de media tras el inicio de los sintomas, y su situacion nutricional inicial, asi como su evolucion. Para el diagnostico se tomaron biopsias intestinales, al menos 6 de segunda y tercera porcion duodenal, que fueron analizadas por anatomopatologos expertos. En los casos con Marsh I, y en ausencia de otras causas de duodenitis linfocitica, estas se repitieron tras 6 meses de dieta sin gluten (DSG) para confirmar su diagnostico y diferenciar una posible sensibilidad al gluten. Se tuvieron en cuenta la presencia de sintomas compatibles y su resolucion tras 6 meses de DSG, asi como los niveles de anticuerpos antitransglutaminasa y la presencia de haplotipo HLA asociado a EC. En nuestra muestra en 2 de cada 3 pacientes los anticuerpos antitransglutaminasa fueron negativos, cerca de un 90% presentaban un haplotipo HLA DQ2 y el resto HLA DQ8. La EC se manifiesta con sintomas locales derivados de esta dificultad en la absorcion de macro y micronutrientes, pero ademas con un gran numero de manifestaciones sistemicas, siendo estas ultimas las mas frecuentes en los adultos, como se ha podido confirmar en nuestro estudio, donde la mayoria no tenia sintomas digestivos y solo un 15% tenia diarrea. Las consecuencias nutricionales de la propia EC al diagnostico son muy dispares en la literatura, y consideramos que nuestro estudio aporta cierta luz al respecto. La baja proporcion de pacientes con deficits nutricionales en nuestra serie respecto a la clasicamente establecida podria deberse a la alta frecuencia de estadios I y II de Marsh (sin atrofia vellositaria), siendo en nuestro estudio 2 de cada 3. En nuestra poblacion existia con relativa frecuencia ferropenia (1 de cada 4), e hipovitaminosis D (95%). Para la vitamina D existen varios factores que pueden condicionar esta ?pandemia? de deficit, como son el deficit poblacional existente y una relativa intolerancia a la lactosa que no ha sido analizada. Se desconoce el tiempo necesario para recuperar la anatomia intestinal, para algunos se establece en 6 meses y otros autores establecen los 2 anos en algunas ocasiones. En nuestra muestra hemos podido observar como ciertos parametros, como el acido folico, mejoraban significativamente a los 6 meses y como otros, como prealbumina, precisaban un ano. No disponemos de otras endoscopias en todos los casos para poder definir el tiempo minimo preciso al respecto. El tratamiento para la EC, consiste en una DSG de por vida, de este modo se resuelve la anatomia intestinal y se corrigen los deficits nutricionales. Sin embargo el mantenimiento de esta dieta resulta costoso y socialmente dificil de cumplir. De hecho, 2 pacientes (5%) de nuestra muestra reconocio haberla abandonado; este porcentaje debe ser tomado con cautela al poder no ser representativo de la poblacion general, ya que al estar dentro de un estudio con visitas y analiticas periodicas, y por otro lado el estar plenamente informados de las consecuencias oseas de la misma, pudo condicionar una menor tasa de abandono. La DSG es a menudo deficitaria en ciertos nutrientes, con suplementacion escasa, uno de los datos que hemos observados en este estudio es el descenso de los niveles de vitamina A, vitamina liposoluble que deberia haber mejorado o mantenido sus niveles tras resolverse la lesion intestinal. Entre estas manifestaciones de la EC en el adulto se encuentra la osteoporosis y su consecuencia como es la fractura osea, conocida esta relacion desde las primeras descripciones, queda fuera de toda duda su relacion, afectando tanto al nino interfiriendo en la formacion de sus huesos como al adulto provocando descensos de masa osea y fracturas. Sin embargo las cifras en la literatura de prevalencia de OS y del riesgo de fractura son muy discordantes, posiblemente por las propias caracteristicas diferenciales de la poblacion estudiada, al no incluir en multitud de ocasiones a los pacientes sin atrofia vellositaria (Marsh I y II). Para estudiar la situacion osea en nuestro estudio se realizo una densitometria mediante DEXA a todos los pacientes y un estudio analitico con parametros nutricionales,hormonales y marcadores de formacion y resorcion osea. Una vez realizada la DEXA se calculo el riesgo de fractura osea segun el metodo recomendado por la OMS mediante una aplicacion informatica FRAX desarrollada a tal efecto, en la pagina web oficial (www.shef.ac.uk/FRAX), por dos investigadores separadamente para garantizar los resultados: en caso de discordacias, estas se resolvieron mediante acuerdo. Un 45% de los pacientes con EC de nuestra poblacion tenia osteopenia u osteoporosis en alguna de las dos clasicas demarcaciones establecidas (cuello femoral o lumbar), algo que extrapolado a una poblacion femenina joven es cuatro 4 veces mayor de lo esperado. No hay estudios que analicen el riesgo de fractura mediante la herramienta FRAX®; en nuestro estudio se hizo introduciendo el dato de DMO, y observamos un riesgo moderado, que al igual que para la OS/OT es mayor en aquellos pacientes con atrofia duodenal (Marsh III). El mecanismo por el cual la EC produce alteracion en la mineralizacion osea se desconoce, en el pasado partiendo de la premisa de ser una enfermedad malabsortiva se extrajeron conclusiones que lo relacionaban con una baja absorcion de calcio y de vitamina D, sin embargo esas hipotesis no han sido confirmadas. En nuestro estudio demostramos como independientemente de la DMO, los pacientes celiacos tienen niveles de vitamina D, PTH y de calcemia similares. Por otro lado encontramos relacion entre menores niveles de acido folico y de ferritina (en este segundo casos comparando OS frente a OT y normal), y peor situacion osea. Ambos se absorben en la misma zona donde la enfermedad celiaca tiene su mayor grado de afectacion, por lo que podria haber una relacion con la OS/OT, y ser incluso causantes parcial o totalmente de la OS/OT en la EC. Los niveles hormonales, de TSH, SDHEA e IGF1 fueron similares en estos grupos de pacientes, por lo que no parecen jugar un papel importante en la osteoporosis en la EC. Por ultimo el habito de fumar se asocio a peor estado de mineralizacion osea y mayor riesgo de fractura como ya se ha establecido para otras poblaciones. Se estudiaron a los pacientes al ano de tratamiento con la DSG, ademas los pacientes que al inicio presentaban osteopenia u osteoporosis en alguna demarcacion o bien deficit de vitamina D (niveles de 25-OH vitamina D3 <40 ng/mL), comenzaron tratamiento con calcio (1200mg/dia) y vitamina D (800 UI/dia). Al existir una hipovitaminosis D en el 94,5%, la practica totalidad de la poblacion inicio tratamiento con el farmaco. Para el analisis final no se tuvieron en cuenta a 5 pacientes: uno por abandono del seguimiento, 2 por abandonar la DSG tras los 6 meses, una por embarazo (no llevandose a cabo la ultima densitometria) y una ultima paciente que inicio tratamiento con bifosfonatos a los 6 meses al presentar osteoporosis y mantener niveles alterados de marcadores de formacion/resorcion oseos, siguiendo el protocolo de estudio. Tras un ano de DSG y suplementacion con calcio y vitamina D a dosis estandar para osteoporosis no se observaron cambios significativos en la mineralizacion osea ni en el nivel de telopeptido N-amino terminal, si descendieron de manera significativa los niveles fosfatasa alcalina osea, y por ultimo hubo una mejoria no significativa de la excreccion urinaria de calcio.