Analyse des évènements indésirables graves associés aux soins en hémodialyse : retour d’expérience en France sur 3 années

Introduction Un evenement indesirable grave associe aux soins (EIGS) est un evenement inattendu au regard de l’etat de sante et de la pathologie de la personne et dont les consequences sont le deces, la mise en jeu du pronostic vital ou la survenue probable d’un deficit fonctionnel permanent. Chaque EIGS doit etre declare et analyse par tous les professionnels de sante quelque soit leur secteur d’activite (art.R.1413-67). Description La Haute Autorite de Sante (HAS) recoit toutes les declarations d’EIGS anonymisees des ARS et elabore un bilan annuel de retour d’experience des EIGS en France. L’hemodialyse constitue une situation a risque. Aucune donnee nationale n’est disponible sur les EIGS survenus en hemodialyse. Methodes Etude transversale sur l’ensemble des EIGS en lien avec l’hemodialyse recus a la HAS entre fevrier 2018 et avril 2021. Analyse descriptive des caracteristiques associees aux EIGS survenus en hemodialyse (donnees demographiques, lieu, circonstances de survenue et consequences de l’EIGS). Les tests de Chi2 ou Fisher ont ete utilises pour les comparaisons de proportions. Resultats Parmi les 1968 EIGS recus, 36 etaient en rapport avec l’hemodialyse (1,86 %). Ces EIGS concernaient 52,8 % d’hommes. La classe d’âge etait de 60-80 ans pour 47,2 %. L’evenement survenait en etablissement prive dans 50 % des cas (36,1 % en etablissement public, 13,9 % en ESPIC). Il etait lie a la voie d’abord dans 55,5 % des cas (desinsertions, rupture, erreur de pose) et a un arret cardiaque inexplique dans 25 % des cas. Des facteurs favorisants lies au patient etaient declares dans 72,2 %, des facteurs lies aux tâches a accomplir dans 47,2 % ou a l’equipe pour 38,9 %. L’EIGS conduisait au deces pour 41,7 % des patients et etait estime inevitable par le declarant pour 16,7 %. Conclusion L’hemodialyse constitue une situation a risque de survenue d’EIGS. La majorite des EIGS rapportes concernait un incident sur la voie d’abord. La surveillance de l’acces vasculaire est primordiale.