Syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible induit par la combinaison vémurafénib–cobimétinib

Introduction Le traitement combine par vemurafenib et cobimetinib est associe a une augmentation significative de la survie globale des patients atteints de melanome metastatique BRAF V600E mute. Les effets secondaires les plus frequents sont les troubles gastro-intestinaux, une photosensibilite, la fievre et des arthralgies. Nous rapportons, a notre connaissance, le premier cas de syndrome d’encephalopathie posterieure reversible (PRES) induit par ce traitement combine. Observations Un patient de 68 ans, sans antecedents notables, avait en novembre 2015 l’exerese d’un melanome SSM du tronc stade IIB AJCC (Breslow 7 mm, index mitotique eleve, non ulcere). Des metastases pulmonaires et axillaires etaient diagnostiquees 4 mois plus tard. L’IRM cerebrale retrouvait une metastase au niveau du lobe parietal gauche. Le patient etait en excellent etat general, parfaitement asymptomatique. Compte tenu d’un statut mutationnel BRAF V600E positif, un traitement par vemurafenib et cobimetinib etait introduit. Apres 12 jours de traitement, il etait admis dans notre service pour confusion, cephalees, trouble du comportement et du langage. L’examen clinique retrouvait une HTA (190/90 mmHg) isolee. Les examens biologiques montraient une elevation de la CRP (57 mg/L) et une insuffisance renale aigue moderee. L’IRM cerebrale retrouvait des hypersignaux T2 FLAIR au niveau cortical et sous-cortical en faveur dans le contexte d’une meningite neoplasique avec œdeme perilesionnel (Fig. 1). A ce stade, des soins de supports etaient debutes en plus d’un traitement par nicardipine intraveineuse. Le patient s’ameliorait de facon spectaculaire en 7 jours, avec un controle de la tension arterielle. Une ponction lombaire etait alors realisee et retrouvait une proteinorachie moderee, une glycorachie basse sans cellules tumorales ni anticorps antineuronaux ou agents infectieux. Les explorations auto-immunes, infectieuses et hormonales etaient normales. A l’IRM, on objectivait une disparition quasi complete de l’œdeme cerebral et des hypersignaux precedemment decrits (Fig. 2). Il ne persistait que la lesion parietale gauche connue et stable. Sur l’ensemble de ces donnees, le diagnostic de PRES induit par la combinaison vemurafenib et cobimetinib a ete retenu. Discussion La physiopathologie du PRES est mal connue. L’hypothese principale serait une perte de l’autoregulation cerebrale et une dysfonction endotheliale, touchant principalement les lobes parietaux et occipitaux. Dans notre cas, une des explications pourrait etre une alteration directe de la barriere endotheliale par le traitement combine. Conclusion A notre connaissance, nous rapportons le premier cas de PRES induit par la combinaison vemurafenib–cobimetinib. En raison d’une utilisation de plus en plus importante de ce type de therapie, les cliniciens doivent etre informes de cet effet secondaire potentiel.