[Liver transplantation: which indications? which results?].

■ Le seul traitement: La transplantation hepatique (TH) permet actuellement le traitement de la plupart des maladies hepatiques parvenues au stade terminal. Dans cette perspective, la TH constitue le seul traitement logique de la cirrhose alcoolique (CA) decompensee. Ainsi, la CA est actuellement la premiere indication de TH en France et dans les pays occidentaux, representant plus de 25 % des indications de TH. Cependant, en raison d'une part d'obstacles ethiques et d'autre part de la disparite entre le nombre theorique de TH pour CA et de la rarete des greffons disponibles, les indications de TH pour CA doivent etre rigoureusement definies. ■ Indications: La TH s'adresse a des malades âges de 50 ans en moyenne, de sexe masculin dans 2/3 des cas, ayant une hepatopathie preterminale associant insuffisance hepatocellulaire evoluee (TP inferieur a 40 % bilirubine > 50 % μmol/l albuminemie < 30 g/l) et ascite intraitable. Le gain de survie apporte par la TH est maximum en cas de cirrhose grave (stade C de la classification de Child-Pugh), et la TH doit s'adresser prioritairement a ces malades, lorsque la fonction hepatique ne s'ameliore pas malgre un sevrage prolonge. Dans les cirrhoses moins evoluees (Child B ou A), la TH peut etre envisagee apres echec des traitements medicaux symptomatiques ou devant l'apparition d'un petit carcinome hepatocellulaire. ■ Contre-indications: Elles sont liees: a l'existence de tares viscerales extra-hepatiques, parfois consequence de l'alcoolo-tabagisme (myocardiopathie, pancreatite, neuropathies, cancers epidermoides…); a la situation psychosociale souvent precaire de ces malades qui expose a un risque de recidive de l'alcoolisme et de non compliance apres la greffe. Les facteurs predictifs d'une recidive de l'alcoolisme post-greffe sont un sevrage preoperatoire inferieur a 6 mois, un deni de l'alcoolisation, une desinsertion familiale et professionnelle, des comportements antisociaux, des antecedents psychiatriques ou de toxicomanie. Les malades cumulant plusieurs de ces facteurs de risque ne sont pas consideres comme candidats raisonnables a la TH. A l'inverse, les malades ayant peu ou aucun de ces facteurs doivent etre proposes pour une transplantation en raison de l'excellente reinsertion physique et sociale observee. Un sevrage pre operatoire d'une duree habituelle de 6 mois est exige par la plupart des centres de TH dans le double but de ne pas sous-estimer les capacites de recuperation de la fonction hepatique et de limiter les risques de recidive de l'alcoolisme. ■ Resultats: En suivant les criteres sus-cites, la TH permet d'obtenir la restauration d'un indice de qualite de vie satisfaisant et une survie a 5 ans de l'ordre de 65 % similaires a ceux observes dans les autres indications de TH. Le retour a une consommation pathologique d'alcool en post-transplantation survient dans 10 a 15 % des cas avec des consequences le plus souvent moderees pour le greffon hepatique: steatose ou hepatite alcoolique; les cas de recidives de cirrhose ou de perte de greffon par rejet due a une non compliance au traitement immusuppresseur sont exceptionnels. ■ En pratique: Avec les criteres de selection actuellement utilises, moins de 5 % des cirrhotiques alcooliques sont effectivement transplantes. Chez ces malades, la TH permet d'obtenir la guerison de la maladie cirrhotique et de la maladie alcoolique dans plus de 80 % des cas.