Síndrome de Cushing dependiente de corticotropina

Sr. Editor: Hemos leido atentamente el articulo de Manzanares et al1 y quisieramos realizar algunos comentarios al respecto. Los autores describen un caso de sindrome de Cushing cuyo origen era un carcinoide timico. Hacen hincapie en el reto que hoy dia sigue siendo localizar el origen de un sindrome de Cushing dependiente de corticotropina (ACTH). Senalan que en tumores pequenos y ocultos se puede recurrir a la gammagrafia con octeotrido marcado con 111In o a la tomografia por emision de positrones. Los autores anaden que si las pruebas no fueran concluyentes se indicaria un cateterismo de senos petrosos con determinacion de ACTH, basal y tras estimulo con hormona liberadora de ACTH. Creemos importante diferenciar entre el origen hipofisario o ectopico de un hipercorticismo endogeno dependiente de ACTH y localizar el origen de un sindrome de Cushing secundario a produccion ectopica de ACTH. El primer paso es conocer su origen. Se han utilizado muchas pruebas, como el test de supresion con dexametasona a altas dosis, el test de CRF o el test de desmopresina. Todas ellas tienen la limitacion de que carecen de una sensibilidad y especificidad adecuadas2. Por otra parte, la resonancia magnetica hipofisaria solo demuestra el adenoma que causa la enfermedad de Cushing en un 50-60% de los casos, y el 10% de la poblacion general alberga pequenos tumores de hipofisis, en general menores3 de 6 mm. Todo ello explica que en todos los casos de sindrome de Cushing dependiente de ACTH en que los hallazgos clinicos, hormonales o radiologicos sean discordantes o equivocos este indicado el cateterismo de ambos senos petrosos con la determinacion de ACTH3. En muchos casos son pacientes con un estudio hormonal indicativo de enfermedad de Cushing, en los que la resonancia magnetica no evidencia con claridad ningun tumor. Este procedimiento tiene una sensibilidad y especificidad muy altas, del 94 al 99%, para diferenciar entre una enfermedad de Cushing y un Cushing dependiente de la produccion ectopica de ACTH3-5. Una vez que se sabe que se trata de un tumor con produccion ectopica de ACTH, hay que recurrir a pruebas radiologicas, gammagraficas, y otras, para localizarlo6,7. Muchas veces, a pesar de todos estos procedimientos, el reto de localizar el origen ectopico del tumor productor de ACTH continua, y en el 1219% de los casos no se localiza dicho origen2,8 y se tiene que recurrir a una adrenotectomia bilateral. Esto es lo que nos ocurrio a nosotros en un carcinoide timico, que se descubrio varios anos despues de la adrenotectomia bilateral, que fue preciso efectuar por el empeoramiento del estado general de la paciente9.