La importancia de una coma

Mujer de 80 anos sin alergias conocidas, hipertensa y diabetica bien controlada, y con una operacion bilateral de cataratas como unico antecedente de interes. Acude a nuestra consulta de Atencion Primaria por una importante contractura muscular cervical. Tras realizar la correspondiente anamnesis y exploracion, se decide pautar medidas generales, Dexketoprofeno 25 mg cada 8 horas como analgesico y Diazepam 2’5 mg en desayuno y cena como relajante muscular. Al dia siguiente, nos avisa por telefono la hija refiriendo que su madre se encuentra mas adormilada de lo habitual y nos desplazamos al domicilio para valorarla. A nuestra llegada la paciente esta tumbada en la cama consciente y orientada, pero con bradipsiquia. Se descarta focalidad neurologica. Ante la sospecha diagnostica de sobredosificacion de Benzodiazepinas, se canaliza una via periferica administrandose Flumacenilo 0’3 mg iv con 100 cc de suero fisiologico con franca mejoria, por lo que se decide la retirada del Diazepam y observacion domiciliaria. Al llegar al Centro de Salud tras la visita domiciliaria, se reviso la medicacion pautada el dia previo, donde se pudo apreciar que se habia prescrito Diazepam de 25 mg en vez de 2’5 mg. Tras analizar como se pudo cometer dicho error, se objetivo que en el programa Turriano, a la hora de prescribir, los farmacos aparecian ordenados de forma no correlativa, de modo que el orden de las dosis de Diazepam era 10 mg, 2 mg, 2’5 mg, 25 mg, 5 mg… Por lo que, por error, marcamos en nuestra consulta el farmaco inmediatamente inferior al deseado en la lista, indicando de este modo una dosis 10 veces mas potente y produciendo la clinica descrita previamente. Objetivos: Exposicion y analisis de las consecuencias derivadas de un error en la posologia de una prescripcion medica y establecimiento de areas de mejora. Metodologia: Ante estos hechos, se comunico el incidente y el equipo realizo un Diagrama de Ishikawa detectando diez causas relacionadas que, analizadas y categorizadas, tenian que ver con factores organizativos, con la propia tarea, el profesional y la comunicacion. Se realizo posteriormente un analisis de barreras, detectando seis causas existentes, asi como las carencias para el freno para cada una de las causas identificadas, obteniendose cuatro barreras adicionales que se presentaron al equipo de trabajo planificando su implementacion. Se detectaron ademas defectos en la informacion a la familia, aspecto especialmente relevante ante farmacos con potenciales eventos adversos como en este caso de las benzodiacepinas. Avance de resultados: Tras un analisis retrospectivo, se decidio avisar a los Servicios Informaticos Centrales del Turriano para que modificasen el orden de aparicion de los farmacos, pidiendo su orden de menor a mayor dosis para evitar futuros errores como el acontecido y consiguiendo que esto fuera corregido. Se hablo con la paciente y su familia para explicarle y admitir el error cometido y las medidas adoptadas. Se realizo una sesion clinica informativa en el Centro de Salud comunicando el caso para aprender de los errores de medicacion y tomar mayor conciencia de la cultura de seguridad del paciente.