Effets secondaires des inhibiteurs des tyrosines kinases visualisés en TEP/TDM au 18F-FDG

Nous rapportons le cas d’une patiente de 49 ans presentant un melanome de stade IV d’emblee metastatique ganglionnaire inguinal droit (de primitif non retrouve), mute BRAF V600E. La TEP-TDM au FDG initiale objectivait la masse ganglionnaire inguinale droite associee a des adenopathies retroperitoneales hypermetaboliques. Il s’y associait des formations ganglionnaires mediastinales moderement hypermetaboliques et trois micronodules pulmonaires, peu specifiques. La patiente a beneficie d’une premiere ligne de traitement par inhibiteurs de la voie des MAP kinase, vemurafenib et cobimetinib (inhibiteurs de BRAF et MEK). Le traitement est arrete en raison d’une toxidermie grade 3 avec dyspnee legere. Un relais par dabrafenib et trametinib est alors debute. La TEP TDM au FDG a deux mois de traitement montrait une regression morpho-metabolique de la lesion melanomateuse inguinale droite et des adenopathies sous diaphragmatiques. Cependant, on notait un hypermetabolisme intense des adenopathies mediastinales et l’apparition de micronodules pulmonaires hypermetaboliques. Devant la topographie et l’evolution metabolique dissociee, une atteinte inflammatoire de type sarcoidose est evoquee. De plus, on notait l’apparition d’un hypermetabolisme cutane diffus des mains et des pieds en lien avec la toxidermie. Une cytoponction des adenopathies mediastinales ne montrait pas de cellules suspectes de malignite. La patiente a poursuivi sa therapie ciblee. Une TEP-TDM au FDG de reevaluation a 6 mois de traitement montrait une regression metabolique complete des adenopathies mediastino-hilaires et des micronodules pulmonaires. La sarcoidose est une maladie inflammatoire systemique d’etiologie encore indeterminee. Elle repose sur une activation aberrante de lymphocytes T par des antigenes qui vont produire des cytokines pro-inflammatoires, induisant la formation de granulome. De nombreux cas de sarcoidose induite par l’immunotherapie ont ete decrits dans la litterature, aussi bien avec les anti-CTLA-4 (ipilimumab) qu’avec les anti-PD1 et PDL1 (nivolumab). Ceci est explique en partie par le mecanisme d’action de ces molecules, induisant une activation des lymphocytes T. Concernant les sarcoidoses induites pas les inhibiteurs de la voie des MAP kinases, leurs descriptions restent plus rares. Lheure et al. ont rapporte 4 cas de sarcoidose induite par vemurafenib. L’une des explications avancees par les auteurs etait l’augmentation des taux plasmatiques de TNF-α et d’IFN-γ.