Incident grave de la chaîne : un risque minimisé par la procédure d'urgence vitale de l'EFS

La prescription d'un CGR, redigee par l'interne de garde, arrive pour une epistaxis majeure chez une patiente (FS) nee en 1935 connue de groupe AB. Un bilan a ete preleve mais les resultats ne sont pas encore disponibles. L'interne de garde est de nouveau appelee, car l'etat de la patiente est preoccupant. Celle-ci redige une nouvelle prescription en UVI. Cette « patiente » est hospitalisee pour isolement COVID dans une unite geriatrique peu habituee aux transfusions nocturnes depuis plusieurs semaines. La technicienne en poste a l'EFS delivre, en urgence vitale conformement aux procedures EFS, en absence de document de groupage presente, un CGR de groupe O. L'IDE qui ne dispose pas de document, realise le CUPT mettant en evidence une patiente de groupe A et un CGR de groupe O. En raison de la compatibilite observee, le produit est transfuse. L'EFS alerte sur la discordance de groupe ABO-RHKel1 entre le tube recu et l'anteriorite. Un nouveau prelevement est demande. L'IDE evoque alors une confusion de patiente, il s'agirait de Mme BG. Mais cette derniere est de groupe O ce qui n'est pas coherent avec le CUPT. L'IDE qui doit assurer un nouveau prelevement pour l'EFS controle alors le bracelet et decouvre qu'il s'agit de Mme MC, connue de groupe A. Le tube arrivera a l'EFS non etiquete et sans date et heure de prelevement sur la demande. Nous analysons les dysfonctionnements successifs au sein de l'ES, sans consequences pour la patiente sur le plan transfusionnel, puisque la procedure d'urgence vitale a permis d'eviter un accident transfusionnel grave. L'infirmier en etat de stress n'a jamais verifie l'identite de la patiente ni oralement ni sur son bracelet. (French) [ABSTRACT FROM AUTHOR] Copyright of Transfusion Clinique et Biologique is the property of Elsevier B.V. and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use. This abstract may be abridged. No warranty is given about the accuracy of the copy. Users should refer to the original published version of the material for the full abstract. (Copyright applies to all Abstracts.)