Quelles nouvelles stratégies thérapeutiques dans la thrombose veineuse profonde

Le traitement anti-thrombotique de la thrombose veineuse profonde (TVP) est represente actuellement par les heparines de bas poids moleculaires (HBPM) par voie SC sans adaptation biologique, relayees par un traitement anti-vitamine K (AVK). L’utilisation des HBPM, en simplifiant le traitement, a permis la realisation de ce traitement a domicile. L’heparine non fractionnee, surtout par perfusion intraveineuse continue, a posologie adaptee a un test biologique, reste envisageable en cas d’insuffisance renale severe, de risque hemorragique important, d’explorations paracliniques invasives ou d’obesite. La duree du traitement AVK est controversee. En cas de TVP surales, il n’y a pas de consensus sur cette duree. En cas de TVP proximale, la duree du traitement AVK est egalement source de controverses. S’il existe un facteur declenchant clairement identifie (chirurgie, traitement hormonal…), la duree preconisee est de 3 a 6 mois. Par contre, en cas de TVP idiopathique, la duree du traitement doit etre augmentee, meme si elle est egalement controversee. La duree proposee est de 6 a 12 mois voire plus, a moduler en fonction de la persistance du risque de recidive. Par exemple en cas de cancer evolutif il est logique de poursuivre le traitement AVK, tant que le cancer n’est pas controle. De nouveaux anti-thrombotiques ont ete ou sont actuellement testes dans cette pathologie. Le melagatran, anti-thrombine d’action directe, a montre des resultats prometteurs, mais son developpement risque d’etre interrompu du fait d’effets indesirables notamment hepatiques. Le fondaparinux, penta-saccharide antiXa specifique et synthetique, s’est avere au moins equivalent aux HBPM, mais en augmentant encore la simplification du traitement et en diminuant le risque de thrombopenie induite par l’heparine. L’idraparinux, penta-saccharide du meme type mais utilisable en une seule injection SC/semaine, est a un stade de developpement avance et pourrait representer une avancee therapeutique importante. Les anti Xa d’action directe, debutent leur developpement dans cette indication. Pour la prevention du syndrome post-thrombotique, la contention elastique est le seul traitement valide aujourd’hui. La fibrinolyse, proposee depuis plus de 20 ans, n’a toujours pas demontre son efficacite. L’utilisation des stents veineux meriterait une evaluation rigoureuse. L’indication des filtres caves doit rester tres restrictive, concernant uniquement les TVP proximales avec inefficacite ou contre-indication des anticoagulants. En cas de contre-indication transitoire (p.e. chirurgie), l’utilisation d’un filtre temporaire parait logique.