Introduction de dabrafénib après DRESS sous vémurafénib

Introduction Le vemurafenib et le dabrafenib sont deux therapies ciblees ayant l’AMM dans le traitement du melanome metastatique mute pour le gene BRAF . Ils permettent une amelioration significative de la survie globale et sans recidive. Cependant, le vemurafenib est parfois responsable de toxidermies graves imposant son arret. Nous decrivons ici un cas de DRESS au vemurafenib ou le dabrafenib a pu etre introduit avec succes. Observations Un homme âge de 46 ans presentait en 2005 un melanome acrolentigineux du conduit auditif externe, Breslow 1,71 mm, mute BRAF, complique d’un nodule de permeation de la caisse du tympan, de metastases hepatiques, pulmonaires et cerebrales. Il avait ete traite par chirurgie, dacarbazine, radiotherapie stereotaxique et temodal permettant sa remission pendant 5 ans. En 2015, le vemurafenib avait ete introduit devant une progression pulmonaire. Apres 21 jours de traitement, le patient consultait pour un œdeme du visage, un erytheme de plus de 50 % de la surface corporelle sans adenopathie ni atteinte muqueuse faisant suspecter un DRESS. Au plan biologique, on notait une hypereosinophilie a 1,51 G/L, une cytolyse a 8 N et une atteinte renale (score Regiscar a 6). Le traitement avait ete relaye par un anti-PD1 puis un anti-CTLA4. Devant la progression metastatique, il avait ete decide, en accord avec le patient, d’introduire du dabrafenib a doses progressivement croissantes sur un mois. A 3 mois de l’introduction, on observait une regression en taille de la majorite des localisations secondaires en l’absence de tout signe de toxidermie (Fig. 1). Discussion Ce cas confirme la possibilite d’introduction du dabrafenib apres reaction severe au vemurafenib. De nombreux cas de toxidermies benignes sont rapportes sous vemurafenib (32 a 64 % des patients selon les series) n’empechant pas la poursuite du traitement. Quelques cas de toxidermies graves sont decrits sous vemurafenib, 4 DRESS et 3 Lyell imposant l’arret du traitement malgre le pronostic oncologique. Le dabrafenib semble mieux tolere, notamment au plan cutane et il n’y a, a ce jour, aucun cas de toxidermie grave decrit. Un cas d’introduction du dabrafenib chez un patient ayant presente un syndrome de Lyell sous vemurafenib avait ete decrit. Nous rapportons le 1 er cas d’introduction de cette molecule apres un DRESS au vemurafenib. La presence de reactions croisees in vivo avec le vemurafenib reste discutee, allant pour le moment a l’encontre d’une etude recente in vitro sur lymphocytes retrouvant une reaction croisee entre les deux molecules de meme structure. Conclusion Le dabrafenib pourrait etre une alternative au vemurafenib apres un effet secondaire grave chez ces patients au pronostic oncologique severe, ces deux molecules semblant avoir des profils de tolerance differents.