De la evidencia a la práctica en la insuficiencia cardíaca

En la actualidad, los estudios aleatorizados, controlados y ciegos (EAC) constituyen los disenos mas efectivos para equilibrar los grupos comparativos y disminuir los sesgos, haciendo que sean las herramientas que alimentan los metanalisis o las revisiones sistematicas (1). Incluso existen lineamientos para la escritura y publicacion de los EAC que los hacen mas sencillos de interpretar y de recopilar para una revision sistematica. No obstante, estos estudios, como otros que incluyen disenos distintos, deben ser leidos e interpretados con cautela para encontrar la respuesta a la pregunta que nos surge cuando queremos tomar una decision frente a un paciente. Podemos tomar como ejemplo el recientemente publicado Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure: PARADIGM-HF, un estudio aleatorizado y controlado donde se comparo un inhibidor de la neprilisina-valsartan (LCZ696) con enalaprilo en 8442 pacientes con diagnostico de insuficiencia cardiaca (IC) (1). Los resultados muestran una reduccion significativa del riesgo de muerte (para muerte por cualquier causa, razon de riesgo [hazard ratio, HR]: 0,84; intervalo de confianza del 95%: 0,76-0,93; p 80 anos con enfermedad valvular severa, angina inestable que pudiera requerir tratamiento de revascularizacion, infarto agudo de miocardio durante el mes previo, enfermedad pulmonar previa grave, creatinina >2 mg y supervivencia 600 pg/ml, o si el paciente habia sido internado por IC durante el ano previo, BNP de 100 pg/ml o NT-proBNP >400 pg/ml, y se excluyo a aquellos con hipotension sintomatica o tension arterial sistolica (TAS) 5,2 mmol/l. Por ello, se puede inferir que los grupos no son claramente comparables; es decir, muchos pacientes incluidos en la rama de enalaprilo del estudio PARADIGM-HF no habrian sido incluidos en el estudio SOLVD, por lo que estariamos ante un uso sin indicacion autorizada de enalaprilo, y viceversa. Por otro lado, los pacientes incluidos en el estudio no representarian el universo de los pacientes con IC ya que se excluyeron a cerca del 12% en el periodo preinclusion (run-in; por efectos adversos, la mitad; en el estudio SOLVD fueron 4,2%), la cantidad de mujeres es de solo el 21% de la muestra, por lo que el poder de las conclusiones probablemente no se aplique claramente a este genero. Las personas provenientes de America Latina alcanzaron solo el 17% de la muestra, mientras que la mayoria de los individuos (57,8%) provienen de Europa. Cabe destacar que alrededor del 70% de las personas tuvo CF II de disnea (en el estudio SOLVD fue del 56%, aproximadamente) y tambien los pacientes con CF III o mas fueron una proporcion menor que el estudio SOLVD. El enalaprilo se administro en una dosis fija de 20 mg en dos dosis iguales diarias, y no fue comparable con la dosis maxima utilizada de valsartan. Asi, nos encontrariamos en una dificil toma de decisiones si estamos frente a una paciente mujer (grupo en general poco reflejado en estos estudios [3]), oriunda de nuestro pais y con CF III, todos subgrupos con escasa representacion en el estudio en cuestion. S in dudas, la individualizacion terapeutica siguiendo el criterio del medico tratante sigue siendo la herramienta mas importante por utilizar.