Intérêt d’initier la corticothérapie à dose conventionnelle par méthylprednisolone intraveineuse dans le purpura thrombopénique immunologique nouvellement diagnostiqué de l’adulte

Introduction Le traitement de premiere ligne du purpura thrombopenique immunologique (PTI) est la corticotherapie par voie orale (CVO) a une dose conventionnelle de 1 mg/kg/j pendant 3 semaines. En cas de score hemorragique de Khellaf > 8, les immunoglobulines par voie intraveineuse (IgIV) sont ajoutees. Dans la pratique courante, les corticoides sont souvent inities sous forme de methylprednisolone par voie intraveineuse (MIV) a dose conventionnelle (1 mg/kg/jour) pendant quelques jours suivis des corticoides par voie orale pour une duree totale de 3 semaines. Cette attitude est empirique : aucune etude n’a evalue l’efficacite et la securite de la MIV a dose conventionnelle dans le PTI. Il existe cependant un rationnel pharmacologique pour penser que cette attitude raccourcit le delai de reponse. L’hypothese de ce travail est qu’initier la corticotherapie par MIV a dose conventionnelle permet de reduire d’un jour le delai de reponse. L’objectif de ce travail etait de verifier cette hypothese. Patients et methodes La source de donnees etait le registre Carmen (cytopenies auto-immunes : registre midi-pyreneen) qui vise a suivre tous les adultes atteints de PTI incident dans la region Midi-Pyrenees depuis juin 2013. La population d’etude etait restreinte aux patients inclus entre juin 2013 et decembre 2015, hospitalises a l’initiation du traitement avec une numeration plaquettaire   30 Giga/L et absence de saignement). Les criteres de jugement secondaires etaient : le delai de reponse complete (numeration plaquettaire > 100 Giga/L et absence de saignement), les frequences de reponse et de reponse complete et la survenue d’effets indesirables. Des courbes de Kaplan-Meier ont ete realisees pour etudier les delais de reponse et de reponse complete. La date de debut de suivi etait la date de debut du traitement CVO ou MIV. La date de censure correspondait au premier des evenements suivants : la survenue du critere de jugement, l’exposition a un autre traitement, le deces ou la date de dernier suivi dans le registre Carmen. Toutes les analyses ont ete ajustees sur l’exposition aux IgIV et un score de propension representant la probabilite d’etre traite par MIV. Le score de propension comprenait les variables susceptibles d’influencer le choix du traitement MIV plutot que CVO : l’âge, le genre, le score de comorbidite de Charlson, le caractere secondaire du PTI, le score hemorragique et la numeration plaquettaire avant l’initiation du traitement. Un test du log-rank a permis de comparer les deux groupes. Des Hazard ratio ajustes (HRa) assortis de leur intervalle de confiance a 95 % (IC 95 %) ont ete calcules grâce a des modeles de Cox. Resultats Quatre-vingt-sept patients ont ete inclus (groupe CVO, n  = 63 ; groupe MIV, n  = 24). L’âge moyen etait de 67 ± 22 ans et 48 % etaient des femmes. La numeration plaquettaire moyenne etait 9,7 Giga/L et 73 patients presentaient des saignements avant l’initiation du traitement. L’exposition mediane a la methylprednisolone etait de 3 jours (extremes : 1–10). Le suivi moyen etait de 9,4 mois (±8,5). La frequence de reponse et de reponse complete etait respectivement de 88,5 % et 67 %. Le delai de reponse median etait 3 jours dans le groupe MIV et 4 jours dans le groupe CVO. En modele de Cox ajuste, il y avait une tendance a une diminution du delai de reponse dans le groupe MIV (HRa : 1,35, IC 95 % : [0,76–2,41], p p p  = 1). Les frequences de reponse complete etaient de 71 % et 65 % respectivement ( p  = 0,6). Vingt-neuf (33 %) patients ont presente des effets indesirables lie a la corticotherapie, principalement des infections et des diabetes, sans difference entre les 2 groupes. Conclusion Le traitement MIV entrainait une reponse et une reponse complete plus rapide que le traitement CVO. Seule une tendance a la diminution du delai de reponse a ete observee, probablement due a un manque de puissance pour mesurer de faibles variations de la numeration plaquettaire. Cette etude suggere que chez les patients hospitalises, l’initiation du traitement par MIV pourrait reduire la duree d’hospitalisation.