Suspicion d’échec d’un traitement antituberculeux à 6 mois : à propos d’un cas rare de réaction paradoxale tardive

Introduction Les reactions paradoxales au cours du traitement de la tuberculose surviennent en moyenne 2 mois apres l’introduction de la quadritherapie [1] . Quelques cas publies ont rapporte des reactions paradoxales tardives survenant plus de quatre mois apres le debut du traitement jusqu’a plusieurs annees apres [2] . Ils posent un probleme de diagnostic et de prise en charge. Nous rapportons un cas de reaction paradoxale apparue a la fin du sixieme mois de traitement antituberculeux. Observation Un homme de 25 ans, d’origine marocaine, sans antecedent, seronegatif pour le VIH, s’etait presente en mai 2019 pour hyperthermie et adenopathies cervicales gauches evoluant depuis 4 mois. Les 3 tubages gastriques etaient negatifs a l’examen direct et a la culture. Le scanner montrait des adenopathies cervicales necrotiques gauches. La recherche de tuberculose sur une premiere biopsie ganglionnaire (au direct et sur les cultures sur milieu liquide) etait negative. Un TEP scanner montrait des foyers hypermetaboliques ganglionnaires cervicaux gauches isolees. Sur une deuxieme biopsie ganglionnaire, la PCR Mycobacterium tuberculosis etait positive. Le diagnostic de tuberculose ganglionnaire etait pose et une quadritherapie (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, ethambutol) avait ete instauree le en mai 2019. Lors des quatre premiers mois, l’evolution etait initialement favorable avec regression de la taille des adenopathies. La culture de la biopsie a 60 jours sur milieu liquide etait negative ne permettant pas d’obtenir un antibiogramme. A 4 mois, le traitement avait ete reduit a une tritherapie par rifampicine, isoniazide et pyrazinamide. Les adenopathies avaient alors entierement regresse. A 6 mois de traitement, le patient se plaignait a nouveau d’une gene sus-claviculaire. On retrouvait a l’examen clinique des adenomegalies sus-claviculaires gauche non fistulisees. Un nouveau TEP scanner etait realise et montrait, par rapport au premier, une augmentation de l’hypermetabolisme des adenopathies sus-claviculaires gauches et une regression de celui des adenopathies jugulo-carotidiennes homolaterales. Il avait alors ete decide de poursuivre le traitement trois mois supplementaires sans succes. En fevrier 2020, le patient consultait dans notre centre pour suite de la prise en charge. Une nouvelle biopsie avait ete realisee retrouvant a nouveau une PCR positive sans autre lesion associee, avec une culture negative a J60. Les BK tubages etaient negatifs en culture. Le LBA etait refuse par le patient. Les traitements avaient finalement ete arretes devant la suspicion de reaction paradoxale aux antituberculeux. Les adenopathies avaient regresse spontanement. Un an plus tard, le patient n’avait plus presente de lesions et le scanner de controle etait normal. Discussion La survenue mediane d’une reaction paradoxale (RP) est de 60 jours. Les formes extra-pulmonaires de tuberculose sont plus a risque de developper une RP [1] . Les RP ganglionnaires concernent dans 80 % des cas le site cervical, probablement car elles sont plus facilement identifiables. Des survenues plus tardives de RP sont possibles mais rares et posent un probleme de diagnostic. Une etude de 2015 [3] a montre que les RP etaient de survenues tardives (c’est-a-dire au-dela de 4 mois) dans un cas sur trois dans les formes ganglionnaires. La presence initiale d’une amelioration de la symptomatologie reste un argument fort pour evoquer une RP meme de survenue tardive, d’autant plus dans notre cas ou la sensibilite aux antituberculeux n’avait pu etre teste. Neanmoins, la biopsie ganglionnaire reste necessaire pour eliminer l’apparition d’une autre pathologie notamment lymphomateuse. La poursuite d’un traitement antituberculeux au-dela de la duree prevue initialement n’est pas indiquee. On constate le plus souvent, au contraire, une regression spontanee des adenopathies a l’arret du traitement [1] . Conclusion Les reactions paradoxales surviennent rarement apres quatre mois de traitement mais doivent tout de meme etre evoquees surtout devant des presentations initiales extra-pulmonaires et notamment ganglionnaires.