Patient en fin de vie. Qu’attendre d’une expertise toxicologique médico-judiciaire ?

Objectif Poser les bases d’une proposition de consensus pour la realisation d’une expertise medico-judiciaire dans un contexte de deces dans le cadre de la loi Leonetti de 2005. Methodes Monsieur P., âge de 75 ans, a ete decouvert au fond d’un puisard. Extrait par les pompiers, il restait inconscient et etait pris en charge en reanimation ou il devait finalement deceder des suites d’une anoxie cerebrale. L’examen medico-legal du corps (pesant 48 kg pour 172 cm, cachectique) realise a 4 semaines de la prise en charge initiale a conclu que l’interesse a probablement presente un malaise au fond du puisard, possiblement en rapport avec une hypoxie ou la presence de vapeurs toxiques. Le parquet a demande une expertise toxicologique. Resultats Au decours de l’autopsie, du sang cardiaque, du sang peripherique, des urines, de la bile, du contenu gastrique et des cheveux ont ete preleves. Dans le cadre d’une expertise toxicologique de reference, les resultats suivants ont ete obtenus dans le sang peripherique : alcoolemie nulle, HbCO a 1,4 %, cyanures inferieurs a 80 ng/mL, morphine libre a 261 ng/mL, morphine totale a 284 ng/mL et midazolam a 895 ng/mL. L’analyse des cheveux (couleur poivre et sel) sur 3 × 1 cm n’a pas retrouve de morphine (LOD a 20 pg/mg), ce qui confirme que le sujet n’avait pas de traitement a cet analgesique. Le rapport morphine libre/morphine totale est a 0,92, impliquant une administration de morphine peu de temps avant le deces. Les concentrations sanguines de midazolam et de morphine suffisent a expliquer le deces chez un sujet naif et l’expert s’est alors interroge sur la mise en œuvre de soins palliatifs dans le cadre de la loi du 22 avril 2005, dite loi Leonetti relative aux droits des malades et a la fin de vie. Conclusion La loi Leonetti vise a limiter l’acharnement therapeutique. Elle repose sur une ethique fondee sur l’acceptation de la mort et exprimee par la formule « Laisser mourir sans faire mourir ». Elle confirme et codifie des pratiques existantes, comme l’absence d’obstination deraisonnable ou le droit au refus de soins, mais exclut toutefois explicitement le suicide assiste et l’interruption du processus vital des personnes en fin de vie. Dans ce dossier, la morphine et le midazolam, en quantite largement supra-therapeutique, ont directement contribue au deces du patient. Des lors que s’annonce une evolution de la legislation sur la fin de vie suite a la proposition de loi des deputes Leonetti (UMP) et Claeys (PS), il serait important que la communaute des toxicologues etablisse un consensus sur les investigations a pratiquer (quelles molecules, sur quelles matrices) afin de confirmer que le cadre legal est bien respecte.