Anticoagulants oraux directs : des antidotes ?

L’arrivee sur le marche des nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD) a fait resurgir un mythe tres ancien, celui de l’antidote. L’antidote est selon la definition initiale une substance ou un element chimique, capable de guerir une personne d’un poison (exemple : le venin de serpent). On peut trouver tous les antidotes dans les centres antipoison. En faisant reference a cette definition, les AOD seraient de veritables poisons. Le phantasme de l’ANTIDOTE : jamais en medecine l’antidote n’avait fait la une. Avec les AOD, on ne parle que d’antidote et surtout de leur absence en cas d’accidents hemorragiques. Les AVK ont un antidote, la vitamine K1 en goutte buvable et en injectable : 5000 morts/an. L’heparine non fractionnee possede son antidote, le sulfate de Protamine difficile a manier. Les heparines de bas poids moleculaires, le fondaparinux utilises largement ne possedent pas d’antidote et nous les utilisons chaque jour. L’aspirine, le clopidogrel, le prasugrel, le ticagrelor, tous ces antiplaquettaires sont prescrits, ont-ils un antidote ? Non, ni suivi biologique. En fait l’antidote existe : il est la synthese des points suivants : – prescrire un AOD, c’est respecter l’AMM ; – prescrire un AOD, c’est systematiquement realiser un bilan biologique initial : NFS, plaquettes, TCA, TP, clairance creatinine (Cockcroft) ; – prescrire un AOD, c’est evaluer le risque hemorragique avec l’aide de scores si necessaire (RIETE, KEARON, HAS BLED, HAEMORRAGES) ; – le risque hemorragique associe l’âge, les facteurs de comorbidites (attention a la fonction renale), les co-medications, les antecedents, et les souhaits du patient. Si l’on respecte ces differents points, l’effet antidote existera de fait. L’action de prescrire doit etre « encadree » par une reflexion medicale clinique, c’est le premier antidote des nouveaux anticoagulants oraux (NOAC) comme de l’ensemble de la pharmacopee. Deux antidotes en phase 3 : l’un pour les anti-Xa l’ANNNEXA-A ® efficace chez 30 sujets sains, l’autre l’IDARUCIZUMAB ® pour le dabigatran est efficace aussi chez les sujets sains. Quels seront les resultats chez des sujets qui auront thrombose ? Si ces deux antidotes franchissent avec succes tous les essais, cela va-t-il « liberer » la prescription des AOD ? Est-ce que l’antidote est un prealable necessaire aujourd’hui pour toute nouvelle molecule qui arrive sur le marche ? Les etudes recentes de l’ANSM, notamment NACORA-BR de juillet 2014, ne mettent pas en evidence de sur-risque hemorragique avec les AOD versus AVK. Derniere remarque en cas d’hemorragie gravissime a-t-on le temps et l’opportunite de prescrire un antidote ?