AUDITORIA NOS SERVIÇOS AMBULATORIAIS DE FISIOTERAPIA DO SUS: PROPOSTA DE PROTOCOLO

APRESENTACAO: A auditoria de servicos de saude tem como objetivo verificar a eficiencia, eficacia e efetividade da atencao prestada ao usuario e no Sistema Unico de Saude (SUS) e uma atividade multiprofissional que demanda a participacao de diferentes categorias profissionais (BRASIL, 2004). Nos SUS, o aumento na producao ambulatorial de Fisioterapia, nos custos com atendimentos e no quantitativo de servicos proprios e terceirizados sao fatos que desafiam o controle da qualidade na atencao prestada e exigem do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) ferramentas e estrategias capazes de monitorar o processo de auditagem nesses servicos (ALELUIA, 2012; SANTOS et al., 2011). Evidencias apontam a ausencia dos profissionais de Fisioterapia na auditoria do SUS como importantes desafios na especificidade e validade das auditagens em servicos fisioterapeuticos (SANTOS et al, 2010; ALELUIA e SANTOS, 2013). Atualmente as ferramentas existentes para auditagem de servicos de Fisioterapia mostram-se de baixa aplicabilidade e reprodutibilidade, com importantes fragilidades de escores e pontuacoes que permitem emissoes de julgamento mais consistentes e estimativas de implantacao (MASCARENHAS, 2010a 2010b). Esse estudo teve como objetivo propor um protocolo de auditoria para os servicos ambulatoriais de Fisioterapia do SUS. METODO: Trata-se de um estudo qualitativo com abordagem descritiva realizado em duas etapas.  A primeira correspondeu a uma extensa revisao de literatura atraves de artigos cientificos, documentos institucionais do Ministerio da Saude (MS) e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), com vistas a identificacao de dimensoes e criterios que pudessem compor o protocolo. A revisao bibliografica considerou documentos publicados entre 200 a 2014 e foi realizada nas bases de dados Lilacs, SciELO, Biblioteca Virtual em Saude e portal Latin Science, para os artigos. Para os documentos normativos consultaram-se as publicacoes disponiveis nos sites do MS e COFFITO. Foram incluidos artigos e documentos que tratassem da avaliacao normativa de servicos de saude, relativas as questoes de legalidade, estrutura fisica, recursos humanos, organizacao e funcionamento e gestao de resultados. Nesta etapa, encontrou-se 150 artigos, 17 documentos tecnicos do MS e 11 documentos do COFFITO. Ao final, foram utilizados 69 documentos pertinentes na construcao do protocolo, cujas informacoes foram sistematizadas em uma planilha qualitativa para organizacao das informacoes. Os criterios foram organizados em blocos e construiu-se um escore simples para cada um. A segunda etapa correspondeu a submissao da proposta preliminar do protocolo a um processo de validacao com 16 auditores de Saude Publica, lotados em diferentes estados do Brasil. O objetivo da validacao foi obter o melhor grau de consenso possivel dos participantes, com relacao aos blocos e seus respectivos criterios que emergiram da revisao de literatura. Nesta etapa, utilizou-se o Metodo Delphi (HARTZ e VIERA-DA-SILVA, 2005), em rodada eletronica unica, de forma individual e anonima, obedecendo a seguinte sequencia: (1) elaboracao de convite para os auditores e envio por email; (2) construcao de um formulario eletronico contendo os blocos e criterios propostos, utilizando a ferramenta Google Driver; (3) encaminhamento do formulario eletronico via email, para os participantes; e (4) analise e tratamento dos resultados. Para cada criterio os participantes deveriam exprimir seu grau de concordância atraves de uma escala numerica que variava de zero (discordo totalmente) a dez (concordo totalmente). Ao final de cada bloco, existiram campos para o registro de sugestoes. Os resultados da validacao foram analisados considerando a media aritmetica e o desvio padrao (DP) das pontuacoes atribuidas pelos participantes para cada criterio. Sendo assim, adotou-se como padrao para permanencia do criterio uma media > 7 e DP < 3. Considerou-se tambem as sugestoes qualitativas. Essa pesquisa foi submetida ao Comite de Etica em Pesquisa da Faculdade de Tecnologia e Ciencias (FTC) de Salvador-Ba e aprovada sob parecer no 024939/2015. Todos os participantes assinaram o TCLE. RESULTADOS: A proposta final do protocolo consistiu na verificacao inicial das caracteristicas do servico que permitam compreender suas especificidades administrativas e, portanto, possibilitar a comparabilidade com a situacao de outros servicos de fisioterapia da rede SUS e a reauditoria para reavaliacao do impacto que as modificacoes e recomendacoes pos-auditoria tiveram sobre o servico. O protocolo final obteve como resultado os seguintes blocos de verificacao: (1) adequacao normativa, relacionados aos aspectos legais e burocraticos de rotina dos servicos de Fisioterapia essenciais para o funcionamento; (2) estrutura fisica, que inclui aspectos de acessibilidade arquitetonica, seguranca e conforto do ambiente; (3) recursos materiais, que inclui os equipamentos minimos para funcionamento, armazenamento, manutencao, cadastramento e atualizacao; (4) recursos humanos, que dispoe sobre o cadastramento e atualizacao dos profissionais no CNES; obediencia a jornada de trabalho estabelecida em lei, registros obrigatorios, dentre outros; (5) organizacao e funcionamento, relativos a organizacao do processo de trabalho; e (6) gestao de resultados, correspondente as estrategias baseadas em resultados para melhoria e aperfeicoamento de suas falhas, visando aumentar a qualidade e a satisfacao dos usuarios. A averiguacao da conformidade dos blocos supracitados devera ser o produto do julgamento em relacao ao cumprimento de cada criterio organizado nos blocos, a partir da correspondencia entre as informacoes produzidas em roteiros de observacao in loco e levantamento documental (produto desta pesquisa), para atribuicao da pontuacao final do criterio. Na distribuicao da pontuacao dos criterios propoe-se um escore simples com pesos diferenciados para itens considerados indispensaveis e de maior relevância para o servico. Assim, o objetivo e que o auditor, de posse das informacoes coletadas na observacao e analise documental possa julgar se o servico cumpre ou nao o criterio estabelecido ou se sua caracteristica administrativa se aplica ao que esta sendo averiguado. Em situacoes nas quais, administrativamente, o servico nao se enquadre no criterio proposto, o auditor tera a opcao de atribuir o “nao se aplica”, cujo escore global final devera ser redistribuido em virtude desta situacao. CONSIDERACOES FINAIS: Essa pesquisa teve como objetivo propor um protocolo de auditoria para os servicos ambulatoriais de fisioterapia do SUS proprios, contratados e/ou conveniados. As informacoes produzidas na revisao de literatura permitiram a construcao de um instrumento que abrangesse o maximo de quesitos relevantes nos servicos de fisioterapia, a fim de proporcionar uma visao ampla sobre os aspectos da estrutura, processo e resultados. Em virtude do crescimento significativo dos custos com atendimento, da producao ambulatorial, e do quantitativo de convenios e contratos com servicos privados de Fisioterapia, espera-se que a proposta deste instrumento possa viabilizar uma melhor sistematizacao, oferecendo praticidade nas auditorias nos servicos de Fisioterapia do SUS, ja que a falta/escassez de profissionais fisioterapeutas nas equipes auditoras de saude publica poe em deficit a visao especifica dos fatos encontrados nas auditorias fisioterapeuticas. Ademais, espera-se que essa ferramenta possa servir de instrumento para realizacao de pesquisas avaliativas que permitam estimar o grau de implantacao das conformidades nos servicos, permitindo comparabilidade entre distintos tipos de prestadores (publicos, privados e filantropicos). A proposta deste protocolo nao reduz a importância da construcao de novos instrumentos nem a relevância da participacao do fisioterapeuta nas equipes de auditoria do SUS. Novos estudos que possam contribuir com informacoes para a gestao dos servicos publicos de Fisioterapia sao cruciais, principalmente no que diz respeito aos aspectos relativos a auditoria destes servicos.