Pratique de la chirurgie laparoscopique : Recommandations des sociétés savantes spécialisées en 2006, S.F.C.L. - S.F.C.E

La commission d'evaluation de la Societe Francaise de Chirurgie Digestive (SFCD) a emis recemment [1] des recommandations concernant les indications de l'abord laparoscopique en chirurgie digestive. Il s'agit d'un travail de qualite, utilisant une methodologie non contestable, mais fondee sur des donnees selectionnees de la litterature (etudes controlees, meta-analyses) permettant de leur affecter de bons niveaux de preuves. Nous ne pouvons qu 'approuver les conclusions qui confortent les pratiques laparoscopiques. On peut regretter des conclusions emises sans nuances qui, prenant la forme de recommandations d'une societe savante, les rendent opposables. Trois situations chirurgicales des plus frequentes (appendicectomies, chirurgie de la paroi et des cancers digestifs, a l'exclusion de ceux du colon) ont fait l'objet de recommandations negatives. Ces conclusions ont suscite de nombreuses reactions, tant elles sont en contradiction avec les pratiques quotidiennes. Les societes savantes specialisees: Societe Francaise de Chirurgie Endoscopique (SFCE) et Societe Francaise de Chirurgie par Laparoscopie (SFCL) craignent que les commentaires de ces recommandations negatives de la SFCD constituent un frein moral, ethique et judiciaire aux pratiques chirurgicales coelioscopiques. Elles n'ont en effet de valeur, au plus, qu'au moment de leur emission et de toute facon sont restreintes aux donnees retenues. Ces memes evaluations realisees il y a 5 voire 10 ans auraient eu des conclusions forcement differentes, et encore plus negatives constituant un frein au developpement de la chirurgie laparoscopique. Instruites par la breve histoire recente de la coelio-chirurgie, leur perennite reste aleatoire. Les etudes prises en compte pour etayer les conclusions methodologiques ne sont pas exhaustives, car arretees en 2005. Depuis la publication de ces recommandations, des etudes [2,3] dont les resultats viennent contredire certaines conclusions ont ete publiees. Apres le scandale lie aux travaux sud-coreens sur le genome humain, la revue Nature a evalue la qualite des etudes publiees. Elle a chiffre entre 4 a 10% le pourcentage de donnees erronees, voire falsifiees, dans des publications scientifiques. Slim [4] a precise que les etudes controlees randomisees ne representaient qu'un pourcentage infime (0,5 % en France) des travaux publies. A ce jour aucune societe savante etrangere n'a emis des recommandations restrictives en matiere de pratique laparoscopique. Bien plus, les conclusions de la SFCD sur l'appendicectomie par voie laparoscopique sont en contradiction avec celles de l'European Association for Endoscopic Surgery(EAES) [3]. Les pratiques chirurgicales sont a l'oppose des approches methodologiques utilisees par le groupe d'evaluation de la SFCD. L'appendicectomie, les cures de hernie de l'aine, et les eventrations constituent les actes le plus souvent pratiques. L'abord laparoscopique a ete utilise pour 42 396 appendicectomies en 2004 (23,19%) et pour 40006 cures de hernie de l'aine uni ou bilaterales en 2003 (22,2 %) [5]. Ces pratiques predominant en secteur liberal ne fontjamais l'objet d'etudes controlees et sont rarement l'objet de travaux cliniques. Rarement publiees elles seraient de toute facon jugees avec un trop faible niveau de preuves pour etre reconnues. Ainsi devant ce paradoxe les societes savantes specialisees ont souhaite faire leurs propres recommandations fondees sur les pratiques et des avis d'experts, et donc de principe non factuelles; aux trois sujets ayant fait l'objet de conclusions negatives de la part de la SFCD, nous avons ajoute la chirurgie de l'obesite morbide.