Avaliação do registro do exame físico realizado por doutorandos e residentes no Serviço de Medicina Interna do Hospital São Lucas: PUCRS

Neste estudo avaliamos o registro de determinados segmentos do exame fisico realizado por academicos do 6o ano e medicos residentes em pacientes internados na unidade de Medicina Interna no Hospital Sao Lucas da PUCRS. Seguindo um protocolo previamente estabelecido, foram avaliados retrospectivamente 120 prontuarios escolhidos de forma aleatoria, entre o periodo de janeiro de 2000 a marco de 2002. Embora alguns segmentos do exame sao registrados em mais de 90% dos casos (exame cardiovascular, pulmonar e abdominal), o exame e incompleto em todos os prontuarios. O exame neurologico exemplifica um problema particularmente serio que identificamos nesta avaliacao. Mesmo em pacientes que apresentam sintomas ou queixas neurologicas o exame nao e realizado ou registrado adequadamente. Alguns segmentos especificos como exame de linfonodos, tireoide, fundoscopia, otoscopia, toque renal, testiculos ou mamas sao registrados somente numa minoria absoluta dos casos. Entendemos que a falta de modelo e orientacao por parte do corpo de professores e o principal motivo que explica esta situacao. A necessidade de reverter esta realidade, desenvolvendo estrategias eficazes e imperativa.