[Myocardial infarction with "angiographycally normal coronary arteries" myth or reality?].

La thrombose d'une artere coronaire secondaire a la fissuration ou la rupture d'une plaque atherosclereuse est la cause la plus frequente de l'infarctus du myocarde. Dans 6 a 12% des cas l'exploration angiographique precoce ne met en evidence aucune stenose coronaire significative et on retient le diagnostic d'infarctus du myocarde a arteres « angiographiquement normales ». Mais les limites de l'exploration angiographique coronaire, sont bien connues et les nouvelles techniques d'exploration coronaire, echographie endocoronaire, scanner multicoupes, detectent frequemment des lesions invisibles a l'angiographie. Aussi on peut se demander si ces infarctus a arteres coronaires « normales » sont une realite ou un mythe. Dans une serie de 1 205 infarctus du myocarde nous avions retenu 45 cas d'infarctus de ce type mais avec l'echographie endocoronaire nous avons decouvert vingt et une fois des lesions atheromateuses minimes, des plaques atheromateuses a risque, ou fissurees non detectables a l'angiographie. Finalement les infarctus a coronaires « angiographiquement » normales sont exceptionnels et representent 1 % seulement des infarctus aigus. Ce syndrome s'individualise par l'âge particulierement jeune des patients, l'absence de syndrome premonitoire, des facteurs declenchants, une elevation enzymatique moderee, une atteinte minime de la fonction ventriculaire. Le pronostic apres revascularisation immediate est favorable et on constate un faible taux de complications a moyen terme. Dans 50 % des cas on retrouve un facteur favorisant ou causal, un spasme coronaire, un etat hypercoagulable, une intense stimulation sympathique, la prise de toxiques, ou une ingestion massive d'alcool associee au tabac. Les principaux diagnostics differentiels sont une entite pathologique recemment individualisee la ballonisation apicale du ventricule gauche ou des myocardites aigues. Ce diagnostic d'infarctus a coronaires « angiographiquement normales » doit etre porte avec esprit critique et apres echographie endocoronaire ou scanner multicoupe. Le traitement comporte une revascularisation myocardique immediate, de l'heparine et des antiagregants plaquettaires, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion pour reduire le remodelage ventriculaire. Si un spasme coronaire est confirme les inhibiteurs calciques seront preferes aux betabloquants dans le post infarctus. Ces patients atteints precocement d'une lesion myocardique exigent un suivi attentif, l'arret definitif du tabac et la prevention rigoureuse des dyslipidemies et du diabete.