Association thymome et cytopénies : recueil de 36 observations sur 22 années

Introduction Les thymomes sont des pathologies rares touchant 0,15 patients pour 100 000 patients-annees (Etats-Unis). L’association a une myasthenie est frequente et touche 30 a 50 % des patients. Plus rarement l’association a des cytopenies auto-immunes a ete decrite : erythroblastopenie (5 % des cas), agranulocytose auto-immune, purpura thrombopenique immunologique, anemie hemolytique auto-immune, et lymphopenie associee a une hypogammaglobulinemie (Syndrome de Good). Les caracteristiques specifiques de ces cytopenies auto-immunes (CAI) associees a un thymome, la prise en charge et l’evolution ne sont pas clairement connues. Patients et methodes Nous avons donc decide de decrire retrospectivement sur toute la France via la RCP nationale RYTHMIC et un appel a observation par la SNFMI, les cas d’association cytopenie-thymome. Resultats Nous avons recueilli les donnees de 36 patients (17 hommes/19 femmes) ayant presente un thymome et une cytopenie entre 1992 et 2014. L’âge median au diagnostic de thymome est de 54,8 ans (24–80) et de 60 ans (21–84) au diagnostic de la cytopenie. Les diagnostics sont concomittants (± 2 mois) pour 13 patients, la CAI precede le thymome pour 3 patients avec un delai de 1090 jours pour 1 patient, et suit le thymome dans un delai median de 984 jours (80–5085). Huit patients presentent une erythroblastopenie, 2 patients une neutropenie autoimmune, 1 patient un purpura thrombopenique, 12 patients un syndrome de Good. Les 13 autres patients ont des associations de CAI dont la plus frequente est l’association Good + erythroblastopenie (5 patients). L’examen anatomopathologique des thymomes montre des histologies diverses avec une majorite de AB ( n  = 9), 4 carcinomes thymiques, et 18 formes B. Treize patients ont une forme non localisee depassant la capsule thymique (stade III ou IV) avec recours d’emblee a un traitement complementaire par chimiotherapie pour 8 patients. Sept autres patients ont presente des metastases avec necessite d’un traitement complementaire pour 6 patients. Aucun patient n’est decede de l’evolutivite de son thymome. Le delai median de suivi de la cytopenie est de 25 mois (0–143) avec 8 deces constates dont 7 en lien direct avec les CAI constatees (5 sont dus a des complications infectieuses dans le cadre d’un syndrome de Good et 2 en lien avec une thrombopenie severe). Le traitement de l’erythoblastopenie (18 patients) consiste en une corticotherapie en premiere ligne pour la majorite des patients avec mise en remission pour 10 patients. La ciclosporine (6 patients) apparait comme le traitement de 2 e ligne, apres echec de la corticotherapie, permettant une mise en remission partielle pour 2 patients et une remission complete pour 1 patient, l’efficacite etant limitee par des problemes de tolerance digestive et renale (4 patients). Le rituximab a un resultat mitige (5 patients) avec 2 mises en remissions completes, 1 remission partielle et 2 echecs. Les immunoglobulines par voie intraveineuse (IgIV) (3 patients) apparaissent inefficaces. Au total 8 patients sont en remission complete a la fin de la periode de suivi (Hb > 12 g/dL) et 7 en remission partielle (anemie sans dependance aux transfusions) Le traitement du PTI (5 patients) a consiste en une corticotherapie isolee initiale pour 4 patients sans mise en remission complete et des seuils de corticodependance entre 5 et 20 mg/j. Les IgIV apparaissent inefficaces. Dans un cas l’elthrombopag a ete utilise avec une bonne efficacite pour preparer un geste chirurgical, et le rituximab en association avec une cure d’IgIV et des corticoides a permis une mise en remission complete. Au total 4 patients gardent un PTI actif a la fin de la periode d’observation, un seul patient presente une remission complete. Dix-neuf des 22 patients presentant un syndrome de Good ont eu des complications infectieuses dont des infections opportunistes pour 9 patients (CMV, zona, infection disseminee a mycobacterie, pneumocystose). Dix-sept patients ont recu une substitution par immunoglobulines par voie intraveineuse. Sept patients presentant un Good et des complications infectieuses sont traites par immunosuppresseurs (neutropenie auto-immune n  = 2, erythroblastopenie n  = 5). Conclusion Les cytopenies auto immunes associees au thymome sont des maladies graves pour lesquelles les traitements usuels des CAI semblent moins efficaces.