Indicaciones y limitaciones del bloqueo intensivo del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la enfermedad renal crónica

La prevalencia de la enfermedad renal cronica (ERC) se halla en continuo crecimiento. La hipertension y la proteinuria son dos marcadoresde enfermedad renal y a la vez objetivos terapeuticos. El tratamiento antihipertensivo con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona(SRAA) se asocia fuertemente con nefroproteccion, particularmente en nefropatias proteinuricas. Sin embargo, aun no existe consenso para designar la proteinuria como marcador subrogante de progresion de la ERC. Como el SRAA mantiene actividad a pesar del tratamiento con inhibidores de la enzima de conversion o antagonistas del receptor de angiotensina II, se han intentado estrategias utilizando dosis supramaximas, asociando ambos grupos farmacologicos entre si o con inhibidores de la renina o antagonistas de la aldosterona. Todos estos esquemasde inhibicion intensiva del SRAA se han asociado con mayor disminucion de la proteinuria en comparacion con la monoterapia en dosis antihipertensiva, aunque la eficacia sobre los indicadores finales aun no se demostrado. Pocos estudios con inhibicion intensiva del SRAA han tenido la duracion y el tamano de la muestra para alcanzar evidencia. Los ya concluidos no mostraron beneficios sobre los indicadoresfinales, con incremento de algunos eventos adversos cardiovasculares y renales. Tres estudios con la capacidad de obtener conclusiones estanen curso; hasta entonces, la inhibicion intensiva del SRAA para ERC proteinurica deberia ser administrada por un especialista entrenado y en pacientes muy seleccionados.