Prewencja powikłań zakrzepowo-zatorowych — znaczenie nowych doustnych antykoagulantów w kardiologii

Streszczenie Wstep Stosowane od dziesiecioleci leki przeciwzakrzepowe z grupy antagonistow witaminy K (VKA: acenokumarol i warfaryna stosowana od 1954 r) są farmaceutykami o poźnym początku dzialania, wąskim zakresie terapeutycznym, licznych interakcjach lekowych oraz pokarmowych i wymagają prowadzenia terapii pod kontrolą wskaźnika INR. Udokumentowano znaczne roznice pomiedzy poszczegolnymi pacjentami i ośrodkami dotyczące wskaźnika TTR (time in therapeutic range, TTR) - odsetka czasu leczenia, w jakim INR pozostaje w zakresie terapeutycznym, ktory determinuje zarowno skutecznośc, jak i bezpieczenstwo terapii. W codziennej praktyce klinicznej wskaźnik osiąga wartości ok. 44% znacznie nizsze niz TTR 66% opisywany w grupach pacjentow wlączanych do badan randomizowanych. Te trudności znacznie ograniczają mozliwości stosowania VKA w narastającej liczbowo i starzejącej sie populacji chorych wymagających doustnej antykoagulacji, ocenia sie, ze leczenia przeciwzakrzepowego nie otrzymuje nawet do 40% pacjentow, ktorzy mają do niego wskazania. Z kolei heparyna niefrakcjonowana i drobnocząsteczkowa wymaga podawania w postaci iniekcji, a stosowana przewlekle zwieksza ryzyko osteoporozy. Nowe doustne antykoagulanty to bezpośrednie inhibitory trombiny oraz bezpośrednie inhibitory aktywnego czynnika X kaskady krzepniecia. Oprocz szybkiego początku dzialania zapewniają wiekszą przewidywalnośc efektu przeciwkrzepliwego, nie wymagającego na ogol monitorowania. Początkowo zostaly one przetestowane w zakrzepicy zylnej i zatorowości plucnej, a nastepnie potwierdzono ich skutecznośc w prewencji zatorowości systemowej u pacjentow z niezastawkowym migotaniem przedsionkow. Zastosowanie nowych lekow przeciwzakrzepowych w innych wskazaniach, jak ostre zespoly wiencowe czy profilaktyka zakrzepicy po operacji zastawki stanowi obecnie przedmiot badan klinicznych. Spośrod omawianej grupy lekow trzy weszly juz do praktyki klinicznej w Europie: dabigatran (w praktyce klinicznej od 2008 r) bedący odwracalnym inhibitorem trombiny (czynnik IIa kaskady krzepniecia)  oraz inhibitory czynnika Xa  - riwaroksaban (od 2008 r) i apiksaban (od 2011 roku). Artykul dokonuje przeglądu wybranych badan randomizowanych dedykowanych ocenie nowych doustnych lekow przeciwzakrzepowych w grupach pacjentow z zylną chorobą zakrzepowo-zatorową, niezastawkowym migotaniu przedsionkow ostrymi zespolami wiencowymi oraz protezami zastawkowymi. Wnioski: Na podstawie dostepnych wynikow badan randomizowanych i obowiązujących wytycznych NOAC nalezy uznac są cenną grupe lekow przeciwzakrzepowych, ktore znalazly zastosowanie w profilaktyce zatorowości systemowej w stale powiekszającej sie populacji pacjentow z niezastawkowym migotaniem przedsionkow oraz profilaktyce i leczeniu zylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Antagoniści witaminy K, leki stosowane w kardiologii od ponad 50 i pomimo znanych ograniczen stosunkowo bezpieczne w terapii dlugoterminowej, pozostają jedyną opcją leczenia u pacjentow z mechanicznymi zastawkami serca. Rola doustnych antykoagulantow w chorobie wiencowej jest nadal tematem badan klinicznych, choc stosowanie terapii skojarzonej lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwplytkowymi pociąga za sobą istotny wzrost ryzyka powiklan krwotocznych.