Douleurs intenses au décours d’une angioplastie des membres inférieurs chez une patiente hémodialysée : quel est votre diagnostic ?

Introduction Les comorbidites cardiovasculaires des patients dialyses sont a l’avant-plan des facteurs impactant negativement leur pronostic vital. Elles entrainent egalement des complications plus rares mais tout aussi pejoratives, comme illustre dans le cas presente. Observation Mme M…, O. a ete admise en hemodialyse iterative en mars 2004 a l’âge de 72 ans, apres une longue periode d’uremie chronique (nephrectomie G partielle pour neoplasie suivie d’une chimiotherapie a base de cisplatine, HTA de longue date). En 2008, un pontage femoro-jambier D a ete realise au terme d’un bilan vasculaire (angio-RMN a base de gadobutrol). Fin mars 2014, la patiente se plaint a nouveau de douleurs aux membres inferieurs, surtout la nuit et en cours de dialyse. Devant l’apparition d’une plaie malleolaire et l’absence de pouls peripherique, une angio-RMN est realisee (a base de gadobutrol) et les lesions stenotiques femoro-poplitees necessitent un geste de repermeabilisation. Huit semaines apres l’examen, des douleurs intenses apparaissent au niveau de la cicatrice de l’angioplastie (cuisse gauche) qui presente une tumefaction induree, non inflammatoire, non pulsatile, non soufflante. L’echographie de la zone ne montre pas d’hematome collecte mais bien une infiltration diffuse des plans sous-cutanes. Devant l’accentuation des douleurs et l’extension rapide de l’induration aux 2 membres inferieurs jusqu’a la region lombaire basse, une biopsie cutanee est realisee 3 mois plus tard. Elle met en evidence une fibrose severe entreprenant le derme profond et l’hypoderme ; l’immuno-histochimie revele la presence de nombreuses cellules CD34+, signant le diagnostic de fibrose systemique nephrogenique (FSN). La recherche de gadolinium par spectrometrie de masse est en cours dans le departement de dermatologie de l’universite du Colorado [1] , [2] . A ce jour, la patiente a garde le maximum de mobilite grâce a des seances intensives de kinesitherapie et de massages. Discussion Conformement aux cas publies de FSN, les symptomes sont apparus endeans quelques semaines apres l’exposition au gadolinium. De facon surprenante, une dose similaire (15 mL) du meme agent de contraste (gadobutrol) administree 6 ans plus tot n’avait rien provoque. Conclusion En depit de l’utilisation d’agents de contraste a base de gadolinium plus stables que le gadodiamide, une FSN peut survenir chez le patient dialyse. Devant un tableau clinique suggestif, ce diagnostic doit etre evoque et confirme histologiquement.