Validación en pediatría de un método para notificación y seguimiento de errores de medicación

Resumen Objetivo Analizar el impacto en la notificacion de errores de medicacion de la puesta en marcha de un comite de seguridad multidisciplinar descentralizado en la unidad de gestion pediatrica, e implantacion conjunta de una aplicacion informatica en red para la comunicacion de errores de medicacion, mediante seguimiento de los errores y analisis de las mejoras. Material y metodos Estudio observacional, descriptivo, transversal pre-post intervencion. Se analizan los errores de medicacion notificados a la comision central de seguridad, en los 12 meses previos a la implantacion, y los notificados mediante la aplicacion informatica descentralizada a la comision de seguridad de la unidad de gestion, en los 9 meses posteriores, y las estrategias generadas por el analisis. Variables medidas Numero de errores notificados por 10.000 dias de estancia, numero de errores con dano por 10.000 dias de estancia, tipo, categoria en funcion de la gravedad, fase del proceso, colectivo que notifica y medicamentos implicados. Resultados Se multiplican por 4,6 los errores de medicacion notificados —7,6 notificaciones por 10.000 dias de estancia en el periodo preintervencion y 36 en el postintervencion—, razon de tasas de 0,21 (IC 95%: 0,11-0,39) p  No cambian practicamente los errores con dano o que necesitaron monitorizacion notificados por 10.000 dias de estancia de un periodo a otro, razon de tasas: 0,77 (IC95%: 0,31-1,91) p > 0,05. Se multiplica por 17,4 la notificacion de errores sin dano o potenciales por 10.000 dias de estancia, razon de tasas: 0,005 (IC 95%: 0,001-0,026) p  Conclusiones El incremento de los errores de medicacion notificados en el periodo postintervencion es reflejo del aumento en la motivacion de los profesionales sanitarios para notificar a traves de este nuevo metodo.