Cholécystite aiguë de réanimation

La cholecystite aigue de reanimation (0,2 a 1 % des patients) est liee a des facteurs de risque specifiques (jeune, nutrition parenterale, ventilation mecanique) et systemiques (instabilite, brulures graves, catecholamines) conduisant a des phenomenes d’ischemie-reperfusion de la paroi vesiculaire, a l’origine d’une cholecystite classiquement alithiasique. Toutefois, les donnees recentes retrouvent une participation lithiasique dans 50%des cas environ. Il s’agit d’une maladie grave dont le diagnostic est difficile et la mortalite elevee (40 %). Chez ces patients graves, aucun critere clinicobiologique ne permet un diagnostic de certitude. L’imagerie du patient de reanimation peut etre prise a defaut par les anomalies frequemment retrouvees en reanimation ; les signes les plus evocateurs sont un epaississement parietal vesiculaire superieur a 4 mm, un hydrocholecyste ou un defaut de rehaussement de la paroi au scanner. Le traitement en urgence repose sur une antibiotherapie a large spectre ciblee sur les germes digestifs et nosocomiaux ainsi que sur une optimisation hemodynamique. La cholecystectomie (laparoscopique, voire sous-costale) represente le traitement de reference en empechant la recidive. Mais la gravite des patients amene souvent a envisager une solution moins lourde que la chirurgie avec un drainage de la vesicule. Le drainage par voie percutanee est l’alternative de choix en raison de sa disponibilite et de son efficacite, il existe toutefois un risque theorique de recidive a l’ablation du drain, surtout en cas de cholecystite lithiasique. Le drainage interne par voie endoscopique (transpapillaire ou transdigestif) est une possibilite prometteuse, mais reservee a l’heure actuelle aux centres experts.