Particularités du changement de prothèse de hanche et de genou pour infection

Resume Le changement d'une prothese de hanche ou de genou pour infection impose une planification soigneuse de la phase d'excision. La gestion des prelevements bacteriologiques doit etre anticipee. Il faut, de facon multidisciplinaire, choisir la strategie en un ou deux temps, prevoir les techniques de reconstruction et la gestion des tissus mous. L'excision chirurgicale doit etre complete, mais economique. Les gestes techniques ne souffrent aucune insuffisance. La phase d'excision et d'ablation des implants est en effet la cle de la guerison de l'infection. La planification est essentielle pour assurer la qualite optimale de cette phase. Les techniques bacteriologiques sont bien codifiees. L'antibiotherapie curative a large spectre doit etre debutee immediatement apres realisation des prelevements peroperatoires, et adaptee secondairement aux resultats des cultures. Un laboratoire de microbiologie de haut niveau est indispensable a une prise en charge de qualite. La strategie doit etre multidisciplinaire. L'administration d'une antibioprophylaxie est controversee, mais probablement souhaitable. La reimplantation en deux temps n'a pas fait la preuve de sa superiorite sur la guerison de l'infection. La reimplantation en un temps peut etre favorisee, a condition que tous les prerequis soient remplis. Au genou, la necessite d'un lambeau de couverture doit etre planifiee plutot que subie. Les principes de reconstruction ne sont pas modifies par le contexte septique, mais l'excision elargie peut imposer le recours a des implants de reconstruction plus volumineux. Il faut resister a l'appel de la simplicite et toujours rechercher une «  non-escalade », voire une «  desescalade » dans la taille des implants. La prise en charge des pertes de substance osseuse (PSO) n'est pas modifiee par le contexte infectieux. Le choix de la fixation prothetique est laisse a la discretion du chirurgien. Les resultats antalgique et fonctionnel sont probablement inferieurs a ceux des changements de prothese en contexte aseptique. La mise en place des centres de reference de l'infection osteoarticulaire complexe (CRIOAC) est un progres considerable dans la prise en charge des infections periprothetiques. La prise d'un avis devrait etre systematique. Le transfert dans ces structures doit etre discute au cas par cas.