Place de la chirurgie dans les maladies aspergillaires et autres mycoses pulmonaires

Resume La chirurgie fait partie de la strategie therapeutique des infections aspergillaires et des mucormycoses. L’aspergillome se definit comme une masse arrondie pseudotumorale de developpement intracavitaire due a la proliferation des spores d’ Aspergillus . La complication la plus frequente est l’hemoptysie rapportee dans 50 a 95 % des cas. Les lesions pleuropulmonaires favorisantes sont : les cavernes tuberculeuses, les poches pleurales residuelles, les bulles d’emphyseme et le poumon detruit apres radiotherapie ou fibrose ou bronchectasies. Les indications de la chirurgie dependent des symptomes, de la fonction respiratoire du patient, de l’etat du poumon sous-jacent et du type d’aspergillome (simple ou complexe). Chez un patient porteur d’un aspergillome intrapulmonaire, si les fonctions respiratoires le permettent, une resection pulmonaire sera proposee eventuellement precedee d’une embolisation. Pour les aspergillomes intrapleuraux, la thoracoplastie sera preconisee si l’etat general du patient le permet. L’aspergillose pulmonaire invasive (API) se caracterise par une invasion des tissus bronchiques et des vaisseaux par les filaments myceliens chez des patients ayant une immunosuppression profonde et prolongee. Le taux de deces des patients ayant fait une API apres traitement pour une leucemie ou lymphome etait de 30 a 40 %, apres une greffe de moelle de 60 %, apres transplantation de 50 a 60 % et apres toute autre cause d’immunosuppression de 70 a 85 %. La principale cause de ces deces est l’hemoptysie massive. La chirurgie (une lobectomie) est indiquee pour la prevention des hemoptysies lorsque la masse aspergillaire se situe au contact de l’artere pulmonaire ou l’une de ses branches et si elle augmente de taille avec la disparition du lisere de securite entre la masse et la paroi du vaisseau. Le patient sera opere en urgence avant que les globules blancs n’atteignent le seuil de 1000 elements/mm 3 . Une masse residuelle persistante apres un traitement antifongique peut justifier d’une resection pulmonaire ( wedge ou lobectomie) avant la reprise d’une nouvelle therapeutique agressive. Les mucormycoses surviennent chez des patients immunodeprimes (maladie hematologique, diabetes, transplantation, brulures, denutrition). Le traitement d’une mucormycose pulmonaire associe les antifongiques et la resection pulmonaire.