Physiopathologie de l’ischémie cérébrale

Malgre d’importants progres realises dans le domaine de la physiopathogenie de l’ischemie cerebrale, on ne dispose pas encore, aujourd’hui, de therapeutiques efficaces pour traiter un accident vasculaire cerebral lors de sa phase aigue. Ce type d’accident constitue ainsi une cause majeure de morbidite. Dans cette revue, nous envisagerons essentiellement les mecanismes qui conduisent, dans l’ischemie, a la mort cellulaire neuronale. Le flux sanguin cerebral est determine par la pression de perfusion cerebrale (pression arterielle moyenne moins pression intracrânienne), mais il est aussi module par le systeme nerveux autonome et par des substances vaso-actives qui modifient les resistances vasculaires dans le micro-environnement cerebral. Le flux sanguin cerebral est d’environ 50 ml/100 g/min chez l’homme. Tout evenement qui altere le flux sanguin cerebral, tel qu’un processus thrombo-embolique, un arret cardiaque, une dissection aortique ou une hemorragie cerebrale, peut conduire a une ischemie cerebrale et, finalement, a un infarctus. Les mecanismes responsables de la mort neuronale qui survient au cours d’une ischemie ont ete etudies de maniere extensive durant les 15 dernieres annees. Apres un episode ischemique, la mort neuronale peut survenir soit de maniere aigue et conduire alors a une necrose, soit de maniere retardee par activation de phenomenes apoptotiques. La mort neuronale survient de maniere aigue dans les regions les moins perfusees au sein de la zone ischemique. Des phenomenes d’excitotoxicite par relargage excessif de glutamate jouent probablement un role important dans ce processus. Le phenomene est exacerbe par une reponse inflammatoire qui se developpe a l’interface de la cellule endotheliale. Une migration des polynucleaires neutrophiles survient dans la zone d’ischemie, ce qui accroit les lesions neuronales et finit par aboutir a une necrose. a l’oppose, un deuxieme processus de mort neuronale survient plus lentement dans le parenchyme cerebral, et ce de maniere particulierement evidente dans la region immediatement adjacente a l’infarctus, c’est-a-dire dans la zone dite de « penombre ischemique ». Ce processus de mort neuronale retardee, ou apoptose, fait entrer en jeu l’activation d’un programme de « suicide » cellulaire qui conduit, en premier lieu, a une desorganisation systematique du noyau et du cytosquelette et, en dernier lieu, a une opsonisation des neurones. Ce mecanisme de mort cellulaire retardee fait suite a l’expression, induite par l’ischemie cerebrale, de plus d’une dizaine de genes differents [1] comprenant, en particulier, les genes de reponse immediate et des genes codant pour des proteines thermo-sensibles (heat-shock proteins) ou des facteurs neurotrophiques. L’expression de certains de ces genes est clairement deletere alors que celle des autres peut avoir un effet protecteur ou meme induire une reparation neuronale [1, 2].