Syndrome d’activation macrophagique dans une maladie de Still de l’adulte corticorésistante sous tocilizumab : à propos d’un cas chez une jeune femme et revue de la littérature

Introduction La maladie de Still de l’adulte (MSA) est une maladie auto-inflammatoire rare, touchant preferentiellement les jeunes adultes. Une cytolyse hepatique n’est pas rare dans l’evolution de la maladie. La MSA est une pathologie souvent difficile a controler par corticoides seuls et peut se compliquer d’un syndrome d’activation macrophagique (SAM) en dehors de tout traitement. Les biotherapies de type anti-IL1 et anti-IL6 representent une option therapeutique prometteuse largement decrite dans la litterature. Cependant, des evolutions defavorables vers un SAM ont ete decrites avec chacune de ces molecules sans qu’un lien entre l’introduction de ces traitements et la survenue du SAM n’ait ete clairement etabli. Nous rapportons ici l’observation d’une femme de 19 ans traitee par tocilizumab (TCZ) pour une MSA agressive ayant evolue sous traitement vers un SAM. Observation Une jeune femme de 19 ans presentait une fievre depuis quinze jours associee a des arthralgies et une eruption cutanee maculopapuleuse saumonee periorbitaire ainsi qu’en regard des articulations. Le bilan biologique retrouvait une CRP a 63,8 mg/L, une ferritine a 11 425 μg/L [N = 13 a 150 μg/L], des leucocytes a 17 G/L dont 83 % PNN, des triglycerides a 2,08 g/L, LDH a 821 UI/L et une cytolyse hepatique a 3 N. Le bilan de coagulation etait normal. Malgre trois bolus de methylprednisolone et prednisone a 1 mg/kg, la fievre et le syndrome inflammatoire persistaient. La patiente a donc beneficie d’une perfusion de TCZ a la dose de 8 mg/kg. Les jours suivant l’injection de TCZ permettaient d’observer une nette amelioration clinicobiologique avec disparition de la fievre, des arthralgies, et une regression de la cytolyse hepatique. A j13 de l’injection de TCZ, on observait une rechute avec un nouveau pic febrile, reapparition de l’eruption cutanee, thrombopenie a 93 000 G/L et elevation des enzymes hepatiques (ALAT > 3000 UI/L et ASAT > 800 UI/L). Ces differentes donnees repondent a la nouvelle classification du SAM [1] . Deux nouveaux bolus de methylprednisolone et l’augmentation de la prednisone a 2 mg/kg permettaient de stabiliser l’etat clinique. Apres regression partielle de la cytolyse, un traitement par Anakinra etait introduit permettant d’obtenir une remission clinique. Discussion La survenue de SAM est une complication redoutee de la maladie de Still, qu’elle survienne chez l’enfant (arthrite systemique dans la classification des arthrites juveniles idiopathiques) ou chez l’adulte, sa frequence etant moindre chez ce dernier. Des SAM ont egalement ete decrits sous TCZ [2] . De telles evolutions ne sont pas rapportees dans d’autres pathologies comme la polyarthrite rhumatoide, utilisant pourtant frequemment ces molecules. Il est donc difficile d’imputer l’apparition du SAM au traitement par TCZ plutot qu’a l’evolution d’une MSA mal controlee. Une etude recente suggere que l’apparition d’un SAM au cours d’une arthrite juvenile idiopathique ne serait pas correlee au traitement par TCZ [3] . Dans notre cas, on observe l’apparition d’un SAM associee a une recrudescence des douleurs articulaires et une reapparition de l’eruption cutanee, ce qui suggere un echappement de la MSA plutot qu’une toxicite du TCZ. Conclusion Le tocilizumab est une biotherapie de plus en plus utilisee dans le traitement des MSA corticoresistantes avec toutefois des cas rapportes de SAM sous traitement sans qu’il n’y ait de certitude quant a l’imputabilite du TCZ. Notre cas va dans le sens d’une evolution defavorable de la maladie mais des etudes de plus large envergure sont necessaires pour affirmer l’absence de toxicite du TCZ.