Commentaire sur l’article « Tumeur maligne ou kératokyste ? A propos d’un cas »

Service d’Ondontologie, CHRU Morvan, Brest, FranceLa lecture du cas clinique rapporte par Baumann et al.,publie en ligne le 21 decembre 2012, appelle quelques com-mentaires.Le titre accrocheur « tumeur maligne ou keratokyste ? »suscite l’interet. L’apparition d’une anesthesie labio-menton-niere a conduit l’oncologue a decouvrir une lesion mandibu-laire osteolytique. Il est important de noter que ce patientâge (81 ans) presente un lymphome du manteau spleniquetraite par polychimiotherapie. La radiographie panoramiquemontre de geodes multiples radioclaires avec quelques cloi-sons de refend ; les contours sont nets.Plusieurs points meriteraient d’etre explicites. Toutd’abord, les auteurs evoquent un risque non negligeable defracture mandibulaire. Or, la radiographie panoramique et lareconstruction volumique mettent en evidence, dans la re-gion de la lesion, la persistance de la totalite du rebord basi-laire et d’une partie des corticales. Comme l’exerese ne doitpas entrainer de perte osseuse, le risque de fracture dependsurtout de la vie quotidienne (frequence des chutes a cetâge).Apres avoir detaille le geste operatoire, les auteurs expli-quent qu’ « un examen extemporane a ete demande pour po-ser un premier diagnostic : il s’agissait d’un kyste borde parun revetement malpighien sans atypie et surmonte par uneminime couche de parakeratose ; l’ensemble etait en faveurd’un kyste odontogene de type keratokyste ». La, les auteursfont un diagnostic a partir d’un examen extemporane. Or,l’examen anatomo-pathologique extemporane est surtoutrealise en carcinologie pour controler les limites de l’exe-rese ; il est rarement effectue pour des lesions benignes, sur-tout pour les kystes odontogenes ou l’aspect peut varier d’unendroit a l’autre. De plus, l’examen extemporane ne permetpas de pratiquer un examen histopathologique dans debonnes conditions de fixation et de coloration de la totalitede la piece d’exerese : c’est pour quoi il doit toujours etrecomplete par un examen standard. On aurait donc aime avoirle resultat definitif.Enfin, les auteurs ne donnent aucune information surl’evolution de l’anesthesie labio-mentonniere. A t-elle dis-paru ? Certes, ce patient presente une tumeur benigne maisl’hypothese d’un echappement au traitement de son lym-phome non hodgkinien doit etre aussi envisagee.Dans la litterature, on retrouve de nombreux articlesconcernant ce symptome d’anesthesie ou d’hypoesthesie la-bio-mentonniere, appele egalement signe de Vincent, neuro-pathie du nerf mentonnier ou encore syndrome du mentonengourdi (« numb chin syndrome ») ; ce dernier terme est im-precis a plus d’un titre, principalement parce qu’il s’agit d’unsymptome et non d’un syndrome.Les troubles de la sensibilite labio-mentonniere, a typed’hypoesthesieoud’anesthesie,ontclassiquementcommeori-gine des pathologies tumorales malignes [1-3] mais on peutles observer avec des tumeurs benignes [4-6], des pathologiesinfectieuses [7, 8] et /ou inflammatoires (par exemple : lorsd’uneosteonecroseinduitepardesbisphosphonates[9,10]oucommesigneprecoced’unearteritetemporale[11]),apresdestraumatismes ou des gestes iatrogenes (traitement endodon-tique, avulsion…) [12-14], au cours d’affections neuro-dege-nerativescommelascleroseenplaques[15]oudepathologiesauto-immunescommelesyndromedeGougerotSjogren[6]. Enraison de l’atrophie mandibulaire chez les personnes âgees ouedentees de longue date, le nerf mentonnier peut emerger surla crete mandibulaire et, ainsi, se trouver comprime [16, 17].Quelques auteurs ont parfois observe la presence de ce symp-tome lors des crises drepanocytaires [18-20].La physiopathologie de ce symptome est liee au processusinflammatoire induit ou a la compression nerveuse ou a l’asso-ciation des deux processus [21]. Ce symptome est principale-ment decrit dans les pathologies malignes. Une etude retros-pective concernant 42 patients atteints d’un cancer etpresentantcesymptomeamontreque64%despatientsavaientuncancerduseinet14 %unetumeurlymhoproliferative;dansles 22 % restants, on trouvait les affections suivantes : mela-nome,myelome,macroglobulinemiedeWaldenstrom,syndrome