Questions pratiques dans le traitement de la fibrillation atriale

Resume La fibrillation atriale non valvulaire (FANV) est l’arythmie cardiaque la plus frequente, en particulier chez le sujet âge. La FANV augmente le risque et la severite des accidents ischemiques cerebraux, elle est associee a une augmentation de la morbi-mortalite cardiovasculaire, a une reduction de la qualite de vie, et a un surcout pour la Sante Publique. Les recommandations des Societes Savantes reconnaissent comme indication aux anticoagulants de la FA a risque, avec cependant une sous-prescription dans le monde reel. De nombreux facteurs de risque clinique, en sus de l’âge, ont limite la diffusion du traitement anticoagulant conventionnel. Les nouveaux anticoagulants (NACOs) apparaissent comme une alternative au traitement par AVK, et le choix du traitement anticoagulant depend de la prise en compte des facteurs de risque et d’une comorbidite, dysfonction renale, profil de risque et preference du patient. Bien que le risque de saignement soit accru chez le sujet âge, le benefice clinique net est en faveur du traitement anticoagulant. L’insuffisance renale chronique, qui touche 10% de la population adulte et en particulier les sujets âges, est associee a un exces de risque d’evenement cardiovasculaire, y compris la FA. L’apixaban reduit le critere de jugement accident ischemique cerebral-embolie arterielle, ainsi que le risque de saignement majeur, independamment de la fonction renale. Lorsqu’une procedure coronaire percutanee est indiquee chez le coronarien, maladie qui augmente la morbi-mortalite de la FA, avec une indication au traitement anticoagulant et aux antiagregants plaquettaires, la prise en compte du risque de saignement lie a la triple association antithrombotique, anticoagulant et antiagregant plaquettaire doit etre consideree. Cependant, s’il n’y a pas de donnees prospectives, des etudes recentes ayant inclus des syndromes coronaires aigus traites par ces nouveaux anticoagulants suggerent que la coprescription de ces molecules, anti-IIa et anti-Xa, avec un antiagregant plaquettaire ne reduit que faiblement le risque d’evenement cardiovasculaire avec un risque substantiel d’augmentation du risque hemorragique, plus marque en particulier lorsque l’association concerne les anticoagulants avec une double antiagregation plaquettaire. Bien que les donnees soient limitees concernant la cardioversion, le dabigatran apparait comme une alternative raisonnable aux AVK chez les patients ayant une indication a une cardioversion ou a une procedure d’ablation ; bien que les etudes prospectives ne soient pas disponibles, le rivaroxaban et l’apixaban (en attendant l’edoxaban) sont en cours d’investigation dans ces indications. Enfin, le traitement peri-operatoire et l’objectif de reduire le risque de saignement et de thrombose dans ces situations amenent a considerer les NACOs dans leurs modalites de prescriptions, bien que, la encore, des donnees prospectives ne soient pas disponibles. En effet, l’absence d’antagonistes ou d’antidotes valides, de monitorage biologique et la pharmacocinetique variable rendent difficile la gestion de ces situations, pour lesquelles seules des propositions et non des recommandations sont disponibles a ce jour. Les NACOs representent donc une alternative prometteuse au traitement conventionnel par AVK dans leurs indications, en particulier la FA, ses agents etant associes entre autres a une reduction du risque d’hemorragie intracrânienne, element a prendre en consideration en particulier chez les patients exposes a un risque accru de saignement (sujet âge, association a des antiagregants plaquettaires, relais…).