Atteinte insidieuse du tronc cérébral : penser au syndrome CLIPPERS

Introduction Le syndrome Chronic Lymphocytic Inflammation with Pontine Perivascular Enhancement Responsive to Steroids (CLIPPERS) a ete decrit en 2010 sur une serie de 8 malades [1] . Depuis, environ 70 cas ont ete rapportes. Nous rapportons un cas typique documente sur le plan iconographique. Observation Un homme de 68 ans sans antecedent presentait une diplopie binoculaire horizontale et des troubles d’equilibre d’apparition progressive sur plusieurs semaines. L’examen clinique revelait une paralysie du VI droit et un discret syndrome cerebelleux statique et cinetique, sans symptome extra-neurologique. Le scanner cerebral etait normal mais l’IRM revelait des hyper-signaux T2 FLAIR de la protuberance, du mesencephale, des pedoncules cerebelleux et de la moelle cervicale, avec rehaussement punctiforme et curviligne apres injection de gadolinium. Le LCR comprenait 6 leucocytes/mL, une glycorachie normale et une hyperproteinorachie a 0,89 g/L. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire. Les serologies VIH, syphilis et toxoplasmose etaient negatives. La PCR Whipple etait negative dans les selles et la salive. Les recherches d’anticorps antinucleaires, anti-DNA, anti-cytoplasme des polynucleaires neutrophiles, et l’exploration du complement etaient sans anomalie. Dans le LCR, la culture bacterienne, les PCR virales, les anticorps onconeuronaux et auto-anticorps d’encephalites limbiques etait negatifs, et les taux d’IL6/IL10 etaient normaux. Le TEP scanner ne revelait pas d’hypermetabolisme. La biopsie des glandes salivaires ne montrait pas de granulome et l’angiotensine convertase etait normale. Le syndrome cerebelleux s’aggravait progressivement sur 3 ans et apparaissait des dysesthesies hemicrâniennes gauches, des signes d’irritation pyramidale, et une lymphopenie. L’IRM montrait une extension des lesions au cervelet. Les neurochirurgiens recusaient la biopsie cerebrale. Dans l’hypothese d’un syndrome CLIPPERS, des boli de methylprednisolone puis une corticotherapie orale par prednisone 1 mg/kg/j ont permis une amelioration spectaculaire de la symptomatologie et la regression complete des lesions en IRM. Du methotrexate a ete introduit pour une rechute sous 30 mg/j de prednisone, permettant une nouvelle amelioration. Discussion Le syndrome CLIPPERS est lie a une infiltration lymphocytaire T CD4 de la substance blanche perivasculaire du tronc cerebral. Son diagnostic repose sur des arguments cliniques, d’imagerie, et si possible histologiques [2] . La symptomatologie debute par une diplopie et/ou un syndrome cerebelleux subaigu, suivis par une dysesthesie faciale, un syndrome pseudobulbaire, un nystagmus ou des troubles sensitivomoteurs. L’IRM montre des zones hyperintenses punctiformes eparses en T2 FLAIR au niveau du tronc cerebral, pouvant s’etendre au cervelet et a la moelle cervicale, avec un rehaussement punctiforme et curviligne apres injection. Cet aspect peut etre observe dans d’autres pathologies : lymphome, vascularite, histiocytose, sarcoidose. Il n’y a pas d’anomalie biologique specifique, mais une lymphopenie et une elevation des IgE totales ont ete notees. La corticosensibilite est necessaire au diagnostic. Un immunosuppresseur est associe lors des rechutes, souvent observees autour de 20 mg/j de prednisone [3] . Conclusion Le syndrome CLIPPERS est une entite de description recente. Il doit etre evoque devant une diplopie horizontale et un syndrome cerebelleux d’installation insidieuse, sans symptome extra-neurologique et sans alteration de l’etat general, en cas d’aspect evocateur a l’IRM. La biopsie cerebrale, lorsqu’elle est possible, confirme le diagnostic et elimine les diagnostics differentiels. Le traitement repose sur la corticotherapie, eventuellement associee a des immunosuppresseurs.