Évaluation médico-économique de la thrombectomie dans la prise en charge des infarctus cérébraux en France, analyse par modèle de Markov probabiliste

Introduction Plusieurs essais cliniques randomises ont prouve l’efficacite de la thrombectomie en association avec la thrombolyse (T + T) comparativement a la thrombolyse seule dans la prise en charge des infarctus cerebraux (IC). Bien que pratiquee en France depuis 2015, la T + T n’est pas remboursee par l’Assurance maladie. Pour aider a la decision de remboursement, nous proposons une evaluation medico-economique de la thrombectomie, dans la perspective de l’Assurance maladie. Methodes Notre analyse repose sur un arbre de decision pour modeliser les trois premiers mois de prise en charge, et sur un modele de Markov pour modeliser la prise en charge au-dela de trois mois et jusqu’a 20 ans apres l’IC. Un panel d’experts incluant neurologues, neuro-radiologues, pharmacien, economiste et epidemiologistes a valide la structure du modele. Une etude de micro-costing a ete menee au CHU de Bordeaux pour estimer le cout reel de la thrombectomie. Nous avons effectue une revue systematique de la litterature pour les autres parametres du modele (couts des autres prises en charge, utilite et probabilites de transition). Une meta-analyse a effets aleatoires de six essais cliniques randomises a ete effectuee pour estimer l’efficacite de T + T et de la thrombolyse seule a trois mois post IC. Le ratio d’efficience est exprime en cout par annee de vie gagnee en etat de parfait bien-etre (QALY). L’incertitude sur la valeur des parametres du modele a ete prise en compte dans une analyse probabiliste et par une analyse de la valeur de l’information. Resultats Le cout reel de la thrombectomie etait de 6707€ (ecart-type : 2357€). Comparativement a la thrombolyse seule et pour une population cible de 8000 individus, la prise en charge des IC par T + T engendrerait un surcout de 39,98 millions d’€ pour l’assurance maladie pour un benefice clinique de 2717 QALYs. Le ratio cout-utilite de T + T par rapport a la thrombolyse est ainsi estime a 14 715 €/QALY gagne. L’analyse de sensibilite deterministe montrait un ratio d’efficience inferieur a 30 000 € par QALY gagne des la troisieme annee post IC. L’analyse probabiliste montrait une probabilite d’efficience de la thrombectomie de 85,5 % pour un ratio cout-utilite seuil de 30 000€/QALY. Pour ce meme ratio seuil, la valeur attendue de l’information parfaite ou valeur monetaire de l’incertitude liee a une decision d’inscrire la thrombectomie sur la liste des actes rembourses par l’Assurance maladie, s’elevait a 43,63 millions d’euros. Concernant les parametres de notre modele, la valeur attendue de l’information partielle parfaite etait la plus elevee pour le score d’utilite chez les personnes independante au-dela de trois mois post IC (17,97 millions d’€) et pour le temps medical dans la realisation de la thrombectomie (9,46 millions d’€). Conclusion La prise en charge des IC par T + T est plus couteuse que la thrombolyse seule mais le gain en efficacite est tel que T + T peut etre consideree comme un acte efficient dans la perspective de l’Assurance maladie. Cette analyse du cout reel de la thrombectomie et de son efficience en association avec la thrombolyse doit permettre de prendre une decision concernant la tarification de cet acte.