Maladie de Paget extra-mammaire associée à un carcinome indifférencié à composante neuroendocrine anal traité par anti-PD1

Introduction La maladie de Paget (MP) est une tumeur cutanee rare caracterisee par la proliferation de cellules de Paget dans l’epiderme. Alors que la MP mammaire est associee a un cancer du sein dans plus de 90 % des cas, la MP extra-mammaire s’associe a un cancer sous-jacent dans 11 a 30 % des cas. En cas d’atteinte metastatique, le traitement repose sur des chimiotherapies dont l’efficacite est de courte duree et le pronostic est alors tres sombre. Observations Un patient de 64 ans presentait des plaques erythemateuses suintantes perianales prurigineuses evoluant depuis 2 ans associees a une adenopathie inguinale de 5 cm. Apres une biopsie cutanee permettant de retenir le diagnostic de MP, une chirurgie de resection large montrait une proliferation carcinomateuse polypoide sous la muqueuse malphighienne anale, associee a une proliferation intra-epitheliale adjacente faites de cellules isolees a migration pagetoide. En immunohistochimie la proliferation intra-epitheliale exprimait CK8, CK20, CK7 ; alors que la proliferation carcinomateuse du chorion exprimait la chromogranine, la synaptophysine et P63 (sans CK7 ni CK20). La biopsie ganglionnaire etait en faveur d’une metastase ganglionnaire de ce carcinome, avec differenciation neuroendocrine (CK8, CK20, synaptophysine, et chromogranine +). Devant l’atteinte ganglionnaire associee a un nodule pulmonaire suspect, le patient etait traite par chimiotherapie, d’abord paclitaxel 80 mg/m2 (3 cycles, arret pour progression) puis cisplatine gemcitabine (3 cycles, arret pour progression). Devant une expression de PDL1 par 1 a 10 % des cellules tumorales, et faute d’alternative therapeutique (pas de cible mutationnelle actionnable, HER2 non surexprime), il etait traite par nivolumab 3 mg/kg/2 semaines. Apres 6 cycles, on notait une reponse dissociee ; a 12 cycles, il etait en reponse complete (TEP, Fig. 1 ). La reponse persiste actuellement a 21 mois, sans toxicite. La biopsie d’une plaque residuelle du pli interfessier a montre la persistance de MP strictement in situ (a 18 mois d’anti-PD1). Discussion Le traitement des MP extra-mammaires secondaires associees a un carcinome peu differencie est un challenge therapeutique. L’expression de PDL1 par les cellules tumorales a ete rapportee dans 13 % des carcinomes sudoraux. Alors que la MP extra-mammaire in situ n’exprime pas PDL1 (Karpathiou, 2018), la MP invasive ou en association a un carcinome sous-jacent l’exprime parfois (Duverger, 2019). Chez notre patient, cela a fourni un rationnel pour l’utilisation hors AMM du nivolumab. Conclusion Le nivolumab peut etre une alternative therapeutique dans le traitement d’un carcinome anal associe a une MP extra-mammaire, refractaire a la chimiotherapie.