Tratamiento de los tumores cerebrales intrínsecos de áreas motoras elocuentes: Resultados de un protocolo basado en la navegación, tractografía y monitorización neurofisiológica de estructuras corticales y subcorticales

Resumen Objetivos El papel actual del tratamiento microquirurgico de los tumores cerebrales intrinsecos se basa en alcanzar la maxima reseccion volumetrica del tumor minimizando la morbilidad postoperatoria. El proposito del trabajo es estudiar los beneficios de un protocolo disenado para tratar tumores localizados en areas elocuentes motoras, en el que se incluye la navegacion y la estimulacion de tractos motores subcorticales. Material y metodos Se han incluido 17 pacientes con tumores corticales y subcorticales de area motora tratados quirurgicamente. Para la planificacion preoperatoria se fusionaron en el sistema de navegacion estudios anatomicos, de resonancia funcional motora (RNM-f) y los tractos subcorticales generados por estudios de tensor de difusion (DTI). La monitorizacion intraoperatoria incluia el mapeo motor por estimulacion cortical y subcortical directa (ECD y EsCD) e identificacion del surco central por inversion de la onda N20 con electrodos corticales multipolares. La localizacion de los puntos con respuesta positiva a la ECD o EsCD se correlacionaba con las areas corticales o tractos funcionales motores definidos en los estudios preoperatorios gracias al navegador. Resultados La reseccion volumetrica tumoral media fue del 89.1 ± 14.2% del volumen tumoral calculado en los estudios preoperatorios, con reseccion total (≥100%) en doce pacientes. En el preoperatorio habia focalidad neurologica deficitaria motora en el 58.8% de los pacientes, que aumento al 76.5% a las 24 horas de la cirugia y se redujo a los 30 dias al 41.1%. Hubo una gran correlacion entre los datos anatomicos y funcionales, tanto a nivel cortical como subcortical. Sin embargo, en seis casos no se pudo identificar anatomicamente el surco central y en muchos pacientes la RNM-f ofrecia datos contradictorios. Se realizaron un total de 52 ECD con respuesta motora positiva que identificaba el area motora primaria, alcanzandose una correlacion positiva del 83.7%. Se realizaron un total de 55 EsCD con respuesta motora positiva que identificaban tractos corticoespinales procedentes del area motora primaria. La distancia media entre los puntos de respuesta y la ubicacion de los haces en el navegador era de 7.3 ± 3.1 mm. Conclusiones La integracion de estudios anatomicos y funcionales preoperatorios e intraoperatorios permite una reseccion funcional que amplia de forma significativa la reseccion tumoral de los tumores alojados en areas elocuentes motoras. La navegacion permite integrar y reconocer la correlacion entre los datos preoperatorios y los hallazgos intraoperatorios. Las areas funcionales motoras corticales se reconocen anatomica y funcionalmente en el preoperatorio mediante estudios de RNM y RNM-f y las subcorticales con TDI y la generacion de la tractografia a partir del mismo, mientras que la confirmacion intraoperatoria se consigue mediante la ECD y estudio de inversion de la onda N20 para las areas corticales y con la EsCD para las subcorticales. El tratamiento microquirurgico guiado por navegacion y con la ayuda de los estudios descritos permite resecciones tumorales medias del 90% en lesiones tumorales de areas motoras corticales y subcorticales elocuentes con una morbilidad neurologica alta en el postoperatorio inmediato que se reduce de forma significativa a las cuatro semanas. Los estudios en curso deben definir los margenes de seguridad para la reseccion funcional que tengan en consideracion el ‘shift’ cerebral operatorio. Finalmente, queda por demostrar el beneficio de estos protocolos en intervalo libre de enfermedad, de recidiva o en la supervivencia final de los pacientes.