SÉCURITÉ DE TROIS PROTOCOLES DIFFÉRENTS DE RÉINTRODUCTION DES ANTITUBERCULEUX APRÈS UNE HÉPATOTOXICITÉ INDUITE PAR LE TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX. SAFETY OF 3 DIFFERENT REINTRODUCTION REGIMENS OFANTITUBERCULOSIS DRUGS AFTER DEVELOPMENT OF ANTITUBERCULOSIS TREATMENT-INDUCED HEPATOTOXICITY*.

L’hepatotoxicite est l’effet indesirable le plus frequent lors de l’instauration d’un traitement antituberculeux. Elle peut etre responsable de 6 a 12% de mortalite si le traitement est poursuivi. Ce risque est plus important quand plusieurs medicaments sont associes. Differents schemas de reintroduction des antituberculeux apres une hepatotoxicite ont ete preconises avec une securite variable, mais aucun consensus n’a ete adopte jusqu’a ce jour pour resoudre ce probleme. Dans un article publie dans CID* en 2010, les auteurs se proposent de comparer la tolerance au cours de 3 protocoles differents de reintroduction des antituberculeux [Isoniazide (I), Rifampicine (R), Pyrazinamide (Z)] a la suite d’une hepatotoxicite. Leurs objectifs etaient de comparer ces trois protocoles en termes d’innocuite et de risque de recidive de l’hepatotoxicite, ainsi que de rechercher les facteurs predictifs d’une recidive de cette hepatotoxicite. Il s’agit d’une etude prospective randomisee menee en Inde qui avait inclus des sujets de 16 a 65 ans suivis en ambulatoire ou en milieu hospitalier et qui ont developpe une hepatotoxicite induite par les antituberculeux (HIAT). La periode d'etude s’etendait entre 2004 et 2009. Deux cent trente sept patients ont ete inclus. Les criteres d’inclusion etaient : 1. Augmentation de 5 fois la limite superieure de la valeur normale (50 UI/L) de l’ASAT et/ou de l’ALAT sur un seul dosage, ou 3 fois la limite superieure de la normale sur 3 dosages successifs. 2. Augmentation de la bilirubinemie totale plus de 1,5 mg/dl. 3. Augmentation de l’ASAT et/ou ALAT par rapport aux valeurs initiales, associee a des nausees, anorexie, vomissements et un ictere. 4. Absence d’une hepatite B, C ou E confirmee serologiquement. 5. La bilirubinemie totale doit etre inferieure a 1 mg/dl ; ASAT et ALAT < 100 UI/L apres epreuve de retrait. L’HIAT est retenue s’il y a presence des criteres 1, 2 ou 3 avec les criteres 4 et 5. Un consentement eclaire a ete obtenu pour tous les patients. Les criteres d'exclusion etaient une evidence serologique d’une infection virale hepatique, un aspect d’hepatopathie chronique a l’echographie, une infection par le VIH, l'alcoolisme chronique (defini comme une consommation de plus que 48 g d'alcool par jour pendant au moins 1 an), la consommation concomitante d'autres medicaments potentiellement hepatotoxiques (exemple : methotrexate, phenytoine, valproate de sodium et fluconazole), la grossesse et le refus d’un consentement eclaire. Pour les sujets qui ont repondu aux criteres d’inclusion, le traitement par H, R et Z a ete arrete immediatement apres l’apparition d’une hepatotoxicite et il a ete remplace par ethambutol, streptomycine et une fluoroquinolone. Les patients ont ete suivis a une semaine d'intervalle et apres une stabilisation clinique et biochimique obtenue en moyenne apres 28 jours (absence de vomissements et de douleurs abdominales, ASAT et ALAT < 100 UI/L et BT < 1,0 mg/dl), une reintroduction des antituberculeux a ete faite selon 3 protocoles differents (tableau1).