Radiothérapie des tumeurs gliales de l'adulte : actualités et perspectives

Resume Les gliomes de l’adulte (OMS grades II, III et IV) representent un ensemble complexe et heterogene de tumeurs cerebrales primitives. Leur pronostic depend de multiples facteurs (âge, autonomie, histologie, biologie et therapeutiques). La radiotherapie tient une place importante dans leur traitement, apres la chirurgie. Sa place s’evalue dans un rapport efficacite/tolerance : survies globale et sans recidive, effets secondaires, complications et sequelles. Les techniques d’imagerie et les logiciels de fusion d’images TDM–IRM, TDM–TEP, permettent une evaluation plus precise des volumes a traiter et des tissus sains avoisinants (organes a risque [OAR]). L’objectif est de delivrer une dose homogene dans le volume cible et de reduire au maximum les doses dans les OAR. L’informatique dediee permet d’optimiser les protocoles grâce a la simulation virtuelle et a la dosimetrie en trois dimensions. Les rayonnements utilises sont le plus souvent des photons X delivres en conditions stereotaxiques ou conformationnelles non coplanaires. Les doses proposees sont de 50,4 a 60 Gy selon le grade (1,8–2 Gy par fraction). Les medianes de survie (MS) sont tres differentes selon le grade de malignite. Cependant, une approche globale de ces tumeurs est erronee car il s’agit de populations heterogenes de par leurs differents facteurs pronostiques. S’ajoutent des facteurs biologiques et genetiques : inactivation d’une enzyme de reparation de l’ADN, la MGMT pour les glioblastomes (GBM) ; deletion 1p 19q pour les gliomes de grade II et III (plus frequemment presente dans les tumeurs oligodendrogliales). Un agent alkylant, le temozolomide (TMZ), intervient plus souvent dans la prise en charge de ces patients. La strategie optimale n’est pas etablie et ne se concoit que dans le cadre d’essais therapeutiques. L’amelioration du controle tumoral necessite la recherche et l’etude d’autres techniques et d’agents moleculaires. En fin de compte, quelle est la place de la radiotherapie en 2008, quelles sont les techniques, comment les optimiser ? Notre objectif est de faire le point sur nos connaissances actuelles et sur les perspectives de la radiotherapie des gliomes de grade II a IV de l’adulte.