Tolérance à l'effort maximal après transplantation cardiaque*

Resume La transplantation cardiaque a transforme le pronostic des insuffisants cardiaques. Toutefois, les premieres etudes realisees chez des patients apres greffe cardiaque avaient montre une reduction persistante de la tolerance a l'effort apres greffe cardiaque chez des patients devenus totalement asymptomatiques. Pour confirmer cette observation et essayer d'en comprendre les mecanismes, une evaluation cardiorespiratoire a l'exercice a ete realisee chez 14 transplantes cardiaques 8 ± 8 mois apres l'intervention. LaVO 2 max est a 17,9 ± 3,7 ml/min/kg, significativement plus basse que celle d'un groupe controle d'hypertendus moderes apparies pour l'âge et non statistiquement differente que celle d'un groupe d'insuffisants cardiaques en classe fonctionnelle III de la NYHA, de meme âge, adresse pour bilan pregreffe. Dix patients ont ete etudies sequentiellement (9 ± 8 mois et 20 ± 12 mois apres l'intervention); dans cet intervalle de temps, leur consommation maximale d'oxygene a faiblement augmente (de 18,1 ± 2,9 a 19,8 ± 2,7 ml/min/kg) (NS). Ainsi, avec un recul de pres de 1 an, en l'absence de tout rejet, l'amelioration de l'aptitude fonctionnelle a ete moderee, restant toujours a la limite inferieure de ce qui est considere comme une aptitude fonctionnelle normale. Les mecanismes possiblement a l'origine de cette alteration residuelle de la tolerance a l'exercice sont multiples. La denervation cardiaque aboutit a une reduction de la reserve chronotrope qui semble etre le mecanisme essentiel; une reinnervation progressive avec le temps, au moins fonctionnelle, permet une augmentation moderee et tres incomplete de cette reserve chronotrope avec le temps. Une dysfonction diastolique est frequente de mecanisme non univoque. Si le fait que la reserve contractile a l'effort est reduite et discutee, il est clair que l'hypertension arterielle est un facteur deletere. Enfin, une hyperstimulation neurohormonale partielle, non corrigee par l'intervention, et surtout des anomalies musculaires liees au deconditionnement et/ou au traitement corticoide alterent grandement la tolerance a l'exercice qui, en l'absence de reentrainement, represente environ 50% des valeurs normales.