Enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños (erge): pautas de diagnóstico y tratamiento

Complejo Universitario Dr. Luis Razetti, Pto. La Cruz,6 Clinica Falcon, Maracaibo,7 Clinica del Nino, Merida,8 Centro Policlinico, Valencia,9 Instituto Medico La Floresta, Caracas,10 Hospital San Juan de Dios, Caracas,11 Caracas,12 Policlinica Leopoldo Aguerrevere,13 Hospital Universitario, Maracaibo,14 Hospital Central de Valera, Valera,15 Hospital Ortopedico Infantil, Caracas,16 Hospital Dr. Agustin Zubillaga, Barquisimeto,17 Hospital Dr. Jose Gregorio Hernandez, Acarigua,18 Centro Medico Paraiso, Maracaibo.19 En la edad pediatrica, el establecimiento de criterios para determinar el diagnostico y subsecuente tratamiento tanto de Reflujo Gastroesofagico (RGE) como de Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico (ERGE) es fundamental en el manejo de un importante numero de pacientes que diariamente consultan tanto al pediatra como al gastroenterologo pediatra. Dichos conceptos han presentado variaciones significativas en los ultimos anos, por lo cual expertos en diferentes partes del mundo se han reunido con el fin de establecer pautas en el manejo de estos pacientes. En Venezuela, un grupo de pediatras especialistas en gastroenterologia y cirugia, provenientes de distintas regiones del pais, realizaron una revision y actualizacion sobre esta importante patologia, buscando establecer criterios unificados en relacion a la definicion de la enfermedad, etiopatogenia, principales manifestaciones clinicas, metodos de diagnostico y alternativas de tratamiento medico o quirurgico. Tanto en RGE como en ERGE (y mas aun en este ultimo), factores como la edad, capacidad de comunicar los sintomas y la percepcion de los padres o cuidadores son elementos a considerar. Se ha reportado una incidencia de ERGE en 1 por cada 1000 ninos entre el nacimiento y los 15 anos de edad. El principal y mas importante mecanismo en la produccion de reflujo, esencialmente en lactantes y pre-escolares, lo constituye la relajacion transitoria del esfinter esofagico inferior (EEI) no asociada con la deglucion, siendo responsable del 80% de los episodios de reflujo. Esto no se ha relacionado con presion disminuida del esfinter, ya que tales presiones en el recien nacido a termino son iguales a las del adulto. Clinicamente, los pacientes en edad escolar y adolescentes refieren sintomatologia semejante al adulto: sensacion de ardor, vomitos o regurgitaciones, asi como dolor toracico, disfagia, asma o tos cronica, anemia y hematemesis. Por el contrario en recien nacidos y lactantes es mas complicado establecer una relacion entre las manifestaciones clinicas y la enfermedad. Desde el punto de vista clinico, ERGE se ha clasificado en sindromes esofagicos y estraesofagicos. Los primeros a su vez incluyen: a) Formas de presentacion atipicas propias del nino menor (irritabilidad, rechazo al alimento, pobre ganacia ponderal, etc.), b) Sindrome de ERGE tipico caracteristico de ninos mayores, escolares y adolescentes y, c) Sindromes con lesion esofagica. Los sintomas extradigestivos, tambien representan un reto diagnostico importante para el especialista, donde el Sindrome de Sandifer y las erosiones dentales estan asociados definitivamente con ERGE. Otras patologias como apnea y episodios aparentemente letales (ALTE), asma, laringitis, sinusitis y otitis, tambien se han relacionado probablemente con ERGE. Hasta el momento, no existe una prueba especifica que permita el diagnostico de ERGE, por lo cual, la conducta depende del criterio clinico. Los test diagnosticos incluyen: radiologia con contraste baritado, ultrasonido, monitoreo de pH intraesofagico, impedancia, manometria, scintigrafia con tecnecio, endoscopia digestiva superior y biopsia esofagica. La prueba terapeutica empirica es otro metodo de uso actualmente en escolares y adolescentes, pero que no es aplicable en lactantes y ninos menores, por la inespecificidad de los sintomas. Las opciones de Tratamiento Medico para ERGE incluyen cambios de estilo de vida, tratamiento medico no farmacologico y farmacologico. Los objetivos del tratamiento son mejorar los sintomas y la calidad de vida del paciente, promover la curacion de la lesion mucosal esofagica en caso de que exista, evitar las complicaciones y prevenir las recurrencias. Es importante senalar que mas del 60% de los adultos con ERGE han mostrado algun tipo de sintoma durante la infancia y que su control temprano mejora el pronostico final. El tratamiento no farmacologico esta relacionado con medidas posturales, especialmente en lactante menores (no se ha estudiado la eficacia de la terapia posicional en el tratamiento de ERGE en ninos mayores de 1 ano de edad), recomendaciones dieteticas, descarte de alergia alimentaria, perdida de peso en ninos obesos, etc. Los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) son actualmente la terapia de eleccion en la enfermedad gastrointestinal relacionada con la secrecion acida en adultos y estan siendo recomendados con creciente frecuencia en la poblacion pediatrica. Los procineticos son farmacos con un papel limitado en el tratamiento medico de ERGE y hasta el momento no hay suficiente evidencia de eficacia clinica para justificar su uso rutinario. El tratamiento quirurgico pudiese ser considerado para aquellos ninos con problemas respiratorios cronicos con complicaciones como: aspiraciones del material refluido, laringoespasmo, apnea, en situaciones en donde no hay respuesta a la terapia debido a trastornos motores del esofago con aspiracion cronica y en ninos con ERGE quienes no toleran los medicamentos. Las complicaciones mas frecuentes son: Hemorragia Digestiva Superior (Ulcera y/o Erosiones Esofagicos), Esofago de Barrett y Estenosis Peptica. La predisposicion a desarrollar tales complicaciones es mayor en pacientes con enfermedad pulmonar cronica, atresia esofagica y con patologia neurologica.