Thérapies ciblées en oncodermatologie et insuffisance d’organe

Introduction Les therapies ciblees ont profondement modifie la prise en charge des patients atteints de cancers cutanes. Le profil d’efficacite et de tolerance des inhibiteurs de BRAF dans le melanome, mais aussi celui de l’inhibiteur de la voie hedgehog dans le carcinome basocellulaire, sont cependant peu connus pour des patients presentant des comorbidites et en particulier des insuffisances d’organe. Observations Cas 1 : un homme de 50 ans etait hospitalise pour un melanome avec metastases cerebrales et ganglionnaires, porteur de la mutation BRAF V600E . Il presentait dans le meme temps une cirrhose ethylique severe (score de CHILD B9) avec decompensation œdemato-ascitique et insuffisance renale aigue. Apres une stabilisation de l’etat hepatique et renal, un traitement par vemurafenib etait debute, a demi-dose puis pleine dose des j7. Seule une phototoxicite de grade 1 etait observee, et l’etat general du patient s’ameliorait . On observait une aggravation initiale de la cholestase (de 6 a 20 fois la normale) sans majoration de l’insuffisance hepatocellulaire. Le traitement etait stoppe apres 4 mois du fait d’une progression de la maladie. Cas 2 : une femme de 82 ans consultait pour un carcinome basocellulaire sclerodermiforme nasal recidivant. Elle avait egalement une cirrhose ethylique sevree (CHILD A9). Un traitement par vismodegib a pleine dose permettait une remission partielle rapide, avec une tolerance correcte (crampes et dysgueusie). On n’observait pas d’aggravation clinique ou biologique de sa cirrhose durant les 6 mois de traitement. Discussion Les donnees concernant l’efficacite et la tolerance des therapies ciblees chez des patients ayant une ou plusieurs insuffisances d’organe sont limitees, ces patients etant exclus des essais de developpement. Le vismodegib comme les inhibiteurs de BRAF sont metabolises et excretes preferentiellement par voie hepatique. Pour ces deux therapies ciblees, il n’existe pas de donnees en cas d’insuffisance hepatocellulaire severe. Seul a ete rapporte le cas d’un patient insuffisant renal en dialyse, dont le traitement par vemurafenib s’est complique d’un allongement du QT resolutif apres diminution de posologie. Il s’agit pourtant d’une problematique non exceptionnelle « de la vraie vie », en particulier pour le vismodegib qui s’adresse a des patients souvent âges avec de multiples pathologies associees. Une analyse d’un suivi post-AMM est necessaire en recensant ces patients. Nos deux observations suggerent qu’il n’y a pas de raison de priver ces patients du recours a ce type de traitement, notamment en cas d’insuffisance hepatocellulaire. Conclusion Les donnees concernant l’efficacite et la tolerance des therapies ciblees en cas d’insuffisance d’organe sont limitees. Des donnees de pharmacocinetique ainsi que le recensement multicentrique de ces cas seront utiles a une meilleure prise en charge de ces patients, afin d’etablir des recommandations adaptees.